Intakeformulier

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Intakeformulier

Email *

Voor- en achternaam *

Leeftijd *

Gezinssamenstelling (alleenstaand/partner/kinderen) *

Werk je en/of volg je een opleiding? Zo ja, wat voor werk/opleiding? *

Hoe gaat het met je? Hoe voel je je (doorgaans)? *

Zorg je goed voor jezelf? Op welke manier zorg je wel/niet goed voor jezelf? *

Sta je 's ochtends uitgerust op? En hoe gaat dat de rest van de dag? *

Heb je ergens pijn? *

Heb je andere lichamelijke klachten? *

Heb je (ernstige) ziektes/aandoeningen? *

Ben je (mogelijk) zwanger? *

Kun je goed ontspannen? Op welke manier ontspan jij? *

Doe je aan sport/beweging? *

Eet je overwegend gezond? *

Slik je supplementen bij? Zo ja, welke? *

Ervaar je veel emoties? Welke emoties zijn dat? *

Begrijp je waar eventuele heftige en/of steeds terugkomende emoties vandaan komen en waarom ze er zijn? *

Voelt het wel eens alsof je gevoelens 'verstopt' zitten? Dat je er niet bij kunt komen? *

Huil je wel eens? *

Raak je wel eens overprikkeld? In welke situaties gebeurt dat? *

Heb je het gevoel dat je dicht bij jezelf staat? Voel je je verbonden met jezelf? *

Kun je goed alleen zijn? *

Heb je (veel) liefdevolle mensen om je heen? *

Voel je je wel eens eenzaam? *

Zijn er specifieke situaties waarin je stress ervaart? *

Heb je heftige (misschien traumatische) dingen meegemaakt in je leven? *

Wat zijn op dit moment dingen waar je mee worstelt in je leven? *

Waarom heb je deze sessie ingepland? Wat wil je graag weten/waar wil je graag hulp bij? Probeer zo specifiek mogelijk te zijn. *

Heb je wel eens eerder hulp gehad of krijg je momenteel hulp? *

Is er nog iets anders wat je kwijt wilt of wat belangrijk voor mij is om te weten? *

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy