新型コロナウイルスワクチンキャンセル待ち(9月27日~10月12日分)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
申込 *
以前申し込んだキャンセル待ちを取りやめたい場合は「取消」を選択してください。その他の方は「新規登録」を選択してください。
氏名(漢字) *
氏名(カナ) *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
連絡先(電話番号) *
申込み希望日 *
Required
16歳以上である *
「いいえ」の方はお申し込みできません
茨城県内市町村発行のクーポン券を持っている *
「いいえ」の方はお申し込みできません
連絡後30分以内に来院できる見込みである *
「いいえ」の方はお申し込みできません
これまでに一度も新型コロナウイルスワクチンを接種していない *
「いいえ」の方はお申し込みできません
筑波総合クリニックまたは他の施設で接種予約をしていない *
「いいえ」の方はお申し込みできません
備考
必須入力ではありません
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy