診療予約(耳・鼻・のど)
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LGBTQIA+の方は、保険証と同じ性を選択ください。
当院受診歴 *
当院ID
生年月日(生まれた日) *
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年齢 *
携帯 電話番号(固定 電話番号) *
受診日 *
①当院は通年で日曜日休診、曜日により診療時間が異なります。②こちらの予約からは時間指定予約はできません。③インフルエンザ予防接種のご予約はこちらのフォームではございません。④発熱患者様は、当院では検査ができませんので、他院の受診をお願い申し上げます。
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【予約日変更者のみ】
当初送付の診療予約日を教えてください。
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その他
①経過、症状、ご希望のお薬等がございましたら承ります。②お子さまの場合、処方時に体重の情報が必要となりますので、体重測定をご自宅で済ませ、ご入力ください。保険証・乳児医療証・お薬手帳等をお持ちください。③こちらのフォームでは時間指定予約はできません。予約した日時と来院した時間等を勘案して診察順を決めております。④診察の順番に関する苦情は一切受け付けませんので、この点をご了承ください。
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