JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
4/19(火) 長瀬広臣のスタート！（仮）
開催日：2022年4/19(火)
出演：長瀬広臣
天の声：魔族サドヤマエス
チェキ発送のための必要事項をご記入下さい。
変更の際は
info@lefkada.jp
宛にメールでお知らせください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前 (チェキご購入の方必須)
フルネーム(ニックネーム不可)
Your answer
郵便番号
Your answer
ご住所 (チェキご購入の方必須)
Your answer
Livepocket(チケットサイト)での登録名
*
購入者の照会用です。ツイキャスネーム・ツイッターネームではありません。
Your answer
ハンドルネーム
*
必須項目とします。ゴチドリンクのお名前読上げ・チェキ5枚＆10枚ご購入の際に使用します。(ハンドルネームとはあだ名のことです)
Your answer
メールアドレス
*
発送時のご連絡、確認事項があった際のご連絡に使用します。
Your answer
差し入れ飯メッセージ
長瀬くんへの差し入れ飯 ご購入の方限定 spメッセージを添えられます。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of リーレ株式会社.
Report Abuse
Forms
