ม.5/1 แบบประเมินตนเองสำหรับนักเรียนในการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียนที่ 2/2564 เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19
ขอความร่วมมือนักเรียนตอบแบบประเมินให้ครบถ้วน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-สกุล *
ชั้น *
เลขที่ *
1. นักเรียนมีสมาชิกในครอบครัวกี่คน คือใครบ้าง รวมตัวนักเรียนด้วย จงระบุให้ชัดเจน เช่น 5 คน  คือ  พ่อ  แม่  ปู่  ย่า  และนักเรียน *
2. นักเรียนได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 เข็มที่ 1 แล้วหรือยัง *
3. สมาชิกในครอบครัวของนักเรียนไม่นับตัวนักเรียน ได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ครบ 2 เข็มแล้วกี่คน *
4. สมาชิกในครอบครัวของนักเรียนไม่นับตัวนักเรียน ได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 เพียงเข็มเดียวกี่คน   *
5. สมาชิกในครอบครัวของนักเรียนไม่นับตัวนักเรียน ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 กี่คน   *
6.ในช่วงสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมา  นักเรียนหรือบุคคลในครอบครัวของนักเรียนมีอาการป่วยด้วยโรคโควิด-19 หรือไม่ *
7.ในช่วงสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมา  นักเรียนหรือบุคคลในครอบครัวของนักเรียนมีการกักตัวเพื่อสังเกตอาการ 14 วันหรือไม่ *
8. นักเรียนเดินทางไปโรงเรียนโดยวิธีใด *
9. ในกรณีขึ้นรถรับส่งนักเรียนหรือรถโดยสารคนขับรถได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 หรือยัง   *
10. นักเรียนทราบแนวทางปฏิบัติและมีการเตรียมความพร้อมในเรื่องการป้องกันตนเองไม่ให้คิดเชื้อโรคโควิด-19 มากน้อบเพียงใด *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms