РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Анкету рекомендуется заполнить по возможности тщательно и подробно, не обращая внимание на кажущиеся повторы. Подробно заполненная анкета помогает консультанту-диетологу
Мы не передаем информацию третьим лицам: Федеральный закон "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ

Фамилия Имя Отчество *

Пол *

Мужской

Женский

ЦЕЛЬ КОРРЕКЦИИ ФИГУРЫ *

НАБОР ВЕСА

СНИЖЕНИЕ ВЕСА

ПРАВИЛЬНО ПИТАТЬСЯ

Required

Сколько Вам лет *

Ваш рост *

Ваш вес (взвешиваться утром натощак)(кг) *

Ваш желаемый вес?(кг ) *

Обхват запястья (см) *

Обхват груди / талии / бедер (см) *

Обхват голени (см) *

Обхват плеча (в верхней трети) (см) *

Вы курите, если да то сколько сигарет в день *

Вы употребляете алкоголь? Если да, то сколько раз в неделю? *

Режим питания в данный период (перечислите наиболее часто употребляемые продукты за последние 2-3 дня) *

Физическая активность (выберите из приведенного списка номер вашей группы): *

I группа (очень низкая физическая активность) работники преимущественно умственного труда, физические нагрузки отсутствуют

II группа (низкая физическая активность), работники занятые легким трудом, тренировки 1-2 раза в неделю, не регулярно, по выходным лыжи, велосипед, «картошка»

III группа (средняя физическая активность) - работники средней тяжести труда, тренировки 2-3 раза в неделю, регулярно

IV группа (высокая физическая активность) - работники тяжелого физического труда или тренировки 3 и более раз в неделю, регулярно.

Какие жалобы вас беспокоят последнее время и сохраняются до настоящего момента? *

Какие хронические заболевания у Вас есть? (гипертоническая болезнь, гормональные заболевания, сахарный диабет, заболевания ЖКТ (хронический гастрит, холецистит), другие: гипертоническая болезнь, гастрит с повышенной кислотностью. *

Какие препараты Вы принимаете постоянно? (гипотензивные, сердечные, гормональные (перечислить). *

Динамика веса с 16 лет по настоящее время (самый низкий вес, сколько держался, самый высокий, сколько держался). Самое долгое удержание этих весов. *

Какие методы снижения веса Вы пробовали? И с каким результатом? *

Напишите пожалуйста, какие продукты или блюда Вы не переносите или просто не любите (не менее 10 продуктов или блюд): Пример: Мясо свинина, телятина и говядина (шашлык или куском), хлеб, сдобу, кислые ягоды *

Напишите пожалуйста Ваши предпочтения, что любите (продукты, а не блюда, гамбургеры не писать))) не менее 10: Пример: Манго, огурцы, свежие, папайя, даниссимо, пудинги, желе, панна-кота, сливки. *

Есть ли у Вас аллергия ( указать на какие продукты) *

Количество потребляемых сладких напитков, соков в день *

ВЫ ПРОЖИВАЕТЕ В НОВОСИБИРСКЕ *