AR+杯 MCC筑波ビギナーズチャレンジ 【チャレンジクラス】 エントリーフォーム 《受付中》
開催日 11月23日(木祝)
会場 筑波サーキットジムカーナ場

参加対象 ①チャレンジカップ規定Dクラスおよびチャレンジクラスの選手
     ②チャレンジカップ規定C2クラスの選手
参加費 5000円(昼食込み)
*参加費は原則返金いたしかねます

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参加定員 チャレンジクラス:50名(定員変更になりました)
     Dクラス:20名(定員変更になりました)
     C2クラス:20名
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エントリー期間:10月13日~11月13日

レギュレーション:モトジムカーナチャレンジカップ規定に準拠

メインスポンサー 株式会社Archi Reliever Plus様

* こちらのエントリーフォームはチャレンジクラス専用フォームになります
Dクラスのフォームはこちら: https://forms.gle/oZueFd6xMp7Xw6RQ6
C2クラスのフォームはこちら: https://forms.gle/YT7mWPa6hW84NeQf8
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お申込み開催日     *
お名前(漢字)     *
*エントリーリスト、リザルトでお名前をWEB公開します
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メールアドレス     *
*こちらのアドレス宛に詳細をご連絡いたします。入力間違いにご注意ください。
参加費の支払予定    *
*ご予定をお聞かせください。変更になっても構いません。
クレジットカード決済対応ブランド:Visa / Mastercard / Amex / JCB / Diners Club / Discover

11月16日までにお支払いをご対応ください。
振込名義 (カタカナ)
銀行振込でお支払い予定の場合は入力ください
参加車両        *
車両色         *
エントリークラス    *
Dクラス、C2クラスのお申込みは別エントリーフォームになります。

・チャレンジカップ規定Dクラス
 過去にジムカーナ大会に参加経験のある選手で、大会のトップタイム比115%以上130%未満のタイムを記録している選手。

・チャレンジクラス
 ジムカーナ大会初参加の選手もしくは過去にジムカーナ大会に参加経験のある選手で130%未満のタイムを記録したことのない選手。
来場方法        *
大会コメント      *
走行中にMCが読み上げますので、大会への熱い想いをお聞かせください。
血液型 (ABO)      *
血液型 (RH)      *
緊急連絡先(氏名)   *
緊急連絡先(電話番号) *
住所          *
スポーツ安全保険
*
モトジムカーナの練習には転倒による怪我のリスクが伴います。
万が一の怪我に備えて、モトジムカーナチャレンジカップは スポーツ安全協会の『スポーツ安全保険』に加入しています。

詳しくは「スポーツ安全保険のご案内」をご覧ください。お申込みは別フォームになります。
今回参加を決めた一番の決め手は何ですか?
*
誓約事項 *
  1. 私は本練習会参加にあたり、開催規定ならびに主催者の指示に従うことを約束いたします。
  2. 参加に関して起こった事故で受けた損害については、主催者ならびに他の参加者に責任を追及したり、損害賠償の請求をしないことを誓約します。このことは主催者、練習会関係者、会場管理者などに起因した場合であっても変わりません。
  3. 万一、私が他の車両や会場関係者、来場者等との事故やトラブルを起こした場合は当事者間で誠意を持って処理します。このことは事故やトラブルが私以外の者や事に起因した場合でも変わりません。
  4. 参加費はいかなる理由があっても返還の請求はしません。 
  5. コース及び場内施設、設備、備品に損害を与えた場合は、その現状復帰に要する費用をただちに全額支払う事を誓約します。
  6. 私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中の画像、音声、映像、コメントなどを報道・放送・出版及び電子メディアに使用する事はすべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償問わずそれらを使用する事(肖像権及び版権の譲渡)を承諾いたします。
個人情報の取り扱いについて *

当練習会では、個人情報を以下の目的で利用します。

  1. 利用目的
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    • 練習会の開催に付随するお知らせを、ご本人に連絡するため
    • 練習会の参加費のお振込を、練習会運営が確認するため
    • 練習会での事故や怪我などにより医療機関・警察等に開示が必要であり、ご本人から情報を得ることが困難であるとき、ご本人の代理として情報提供するため
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    • 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
    • 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意 を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
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