埼玉医科大学病院  初期臨床研修Web説明会　　（7月）参加お申し込みフォーム
開催日: 2024 年 7 月 3 日（水）18：00～19：00　（お申し込み締め切り　2024年6月24日（月））
開催方法: ZoomによるWeb開催
※参加ご希望の方は、以下の各項目へご入力のうえ、締め切りまでに送信してください。
（お申し込みいただきました方へは、7月1日までにZoomミーティングURL・パスワードをご指定のメールアドレス宛に送信させていただきます）
※いくつかの質問にもご協力ください。（約2分程度で完了します）
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレス *
メールアドレス （複数お持ちの場合）
お名前（漢字：姓　名） *
※姓と名の間に全角の空白を入れてください。
お名前（ ふりがな：姓　名） *
※ふりがな　で入力し、姓と名の間に全角の空白を入れてください。
性別 *
※全角カタカナで入力し、姓と名の間に全角の空白を入れてください。
大学名 *
学年 *
※全角カタカナで入力し、姓と名の間に全角の空白を入れてください。
興味あるプログラム *
※  どちらのプログラムに興味がありますか。該当するプログラムにチェックをお願いします （複数選択可です）

※「3病院自由選択プログラム」は埼玉医科大学の付属する3病院を1年目必修研修から2年目選択研修まで原則全ての診療科を選択できるプログラムです。
※「研究マインド育成自由選択プログラム」と「総合医育成広域連携病院自由選択プログラム」は「3病院自由選択プログラム」をベースとし、
「研究マインド育成自由選択プログラム」は本学大学院合格者が対象で臨床研修医としての研修と共に社会人大学院生としての勉学を両立するプログラムです。
「総合医育成広域連携病院自由選択プログラム」は2年目の選択研修期間に本学以外の大学等を選択することが可能で多くの臨床研修病院で研修することができるプログラムです。
※「周産期・成育医療専門医自由選択プログラム」、「外科系プログラム」は専門領域特化型プログラムです。
Required
病院見学について *
※  病院見学をについて以下にお答えください。（複数選択可です）

Required
将来興味ある診療科
※  将来興味のある診療科についてお答えください
出身都道府県 *
※  ご出身（地元）の都道府県についてご回答ください
地域枠医学生奨学金 制度について *
※   地域枠医学生奨学金 制度について  ご回答ください
Zoom使用 *
※   Zoomを使用します。（説明会当日は原則としてカメラオンにてご参加ください。）また、ご入力いただいたメールアドレス宛に Zoom  URL等を送信しますので、アプリをインストールしておいてください。（開催日の2日前までに本学から連絡が無い場合は直接kenshui@saitama-med.ac.jpへご連絡ください）
※カメラオンにできない場合等、特段の事情がございましたらその理由を「その他特記事項」欄へご記入ください。
本フォームに対する返信省略 *
※    このフォーム送信（お申し込み）に対しまして、フォーム受理に関する本学からの返信は省略させていただきますのでご了承ください。
開催情報の確認手段 *
※     今回、どの様にして本学のWeb説明会開催について知りましたか（複数回答可です）
Required
病院検索・情報収集方法 *
※     全国の臨床研修病院の中から、ご自身が希望する病院を選ぶ際の病院検索・情報収集方法（どの様なサイト等を利用）等について教えてください（できるだけ詳細にご記入ください）
病院選択重視事項 *
※   あなたが臨床研修病院を選ぶ際に重視することをご回答ください （複数回答可です）
Required
病院選択重視事項「その他」
※    「その他」をご選択された方は重視することをご回答ください
ご質問
※  ご質問がございましたら質問したい内容をご記入ください
その他特記事項
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 埼玉医科大学. Report Abuse
Google Forms