JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
宮崎県社会福祉士会の入会申込
一般社団法人 宮崎県社会福祉士会 会長 殿
私は、貴会の定款を承認し、貴会に入会を申し込みます。
* Indicates required question
Email
*
Your email
１．入力日
*
＊暦マークをクリックして、該当の年月日を選んで下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
２．お名前（漢字・フルネーム）
*
＊全角で、性と名前の間は１マス空けて下さい。
Your answer
３．お名前（かな・フルネーム）
*
＊全角で、性と名前の間は１マス空けて下さい。
Your answer
４．性別
*
＊該当する項目を選んで下さい。
男
女
５．生年月日（西暦でお願いします）
*
＊暦マークをクリックして、該当の年月日を選んで下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
６．郵便物の希望送付先
*
＊日本ならびに宮崎県社会福祉士会よりお送りする、郵便物等の送付先を選んで下さい。
自宅
勤務先
７．自宅郵便番号
*
＊半角英数字で入力して下さい。（例：880-0000)
Your answer
８．自宅住所
*
＊全角で、アパート・マンション名並びに室番号まで入力して下さい。
Your answer
９．自宅連絡先（固定電話番号）
＊半角英数字で入力して下さい。(例：0985-00-0000)
Your answer
１０．連絡先（携帯電話番号）
*
＊半角英数字で入力して下さい。（例：090-000-0000) 注：設置されていない方は、”なし”と入力して下さい。
Your answer
１１．FAX番号
＊半角英数字で入力して下さい。
Your answer
１２．メールアドレス（自宅）
*
＊入会者に対し、研修やイベント等の情報提供を行っております。 半角英数字で入力して下さい。 （yahooのフリーアドレスより一斉送信するため 、出来れば＠yahoo,@gmail等での
登録をお願いします。
）
Your answer
１３．勤務先（名称）
*
＊無職の方は「無職」と入力して下さい。その際、次（１４）の質問には９８を選んで下さい。
Your answer
１４．勤務先種別コード
*
＊該当の勤務先種別の項目を選んで下さい。
０１：救護施設
０２：児童福祉関係施設
０３：身体障害者福祉関係施設
０４：知的障害者福祉関係施設
０５：精神障害者福祉関係施設
０６：老人福祉関係施設
０７：介護老人保健施設
０８：婦人保護施設
０９：社会福祉協議会
１０：老人介護支援センター
１１：福祉事務所
１２：医療機関
１３：行政機関
１４：教育機関
１５：相談機関
１６：一般企業
２０：独立型社会福祉士事務所等
２１：地域包括支援センター
９７：その他（福祉公社、団体等）
９８：勤務先なし
９９：不明
１５．勤務先郵便番号
＊半角英数字で入力してください。（例：880-0000）
Your answer
１６．勤務先住所
＊全角で、アパート・マンション名並びに室番号まで入力して下さい。
Your answer
１７．勤務先電話番号
＊半角英数字で入力して下さい。（例：0985-00-0000）
Your answer
１８．勤務先FAX番号
＊半角英数字で入力して下さい。（例：0985-00-0000）注：設置されていない方は、”なし”と入力して下さい。
Your answer
１９．勤務先メールアドレス
＊半角英数字で入力して下さい。注：設置されていない方は、”なし”と入力して下さい。
Your answer
２０．職種
*
＊該当の職種別項目を選んで下さい。
０１：相談員
０２：判定員
０３：ケースワーカー
０４：児童自立支援専門員・自動生活支援員
０５：生活相談員・支援員・指導員
０６：査察指導員
０７：福祉司（児童、身体障害、知的障害）
０８：老人福祉指導主事
０９：MSW
１０：PSW
１１：介護支援専門員
１２：教職・研究職
１３：介護職（ケアワーカー）
１４：管理職（役員・施設長・事務長・課長等）
１５：補佐・係長
１６：事務職
１７：学生
２０：独立型社会福祉士
９７：その他
９８：無職
９９：不明
２１．国家試験区分
*
＊該当する区分を選んで下さい。
第１号：福祉系大学等４年＋指定科目履修
第４号：福祉系短大等３年＋指定科目履修＋相談援助実務１年
第７号：福祉系短大等２年＋指定科目履修＋相談援助実務２年
第２号：福祉系大学等４年＋基礎科目履修＋短期養成施設等（６か月以上）
第５号：福祉系短大等３年＋基礎科目履修＋相談援助実務１年＋短期養成施設等（６か月以上）
第８号：福祉系短大等２年＋基礎科目履修＋相談援助実務２年＋短期養成施設等（６か月以上）
第９号：社会福祉主事養成機関＋相談援助実務２年＋短期養成施設等（６か月以上）
第１２号：児童福祉司・身体障害者福祉司・査察指導員・知的障害者福祉司・老人福祉指導主事 いづれかの実務４年＋短期養成施設等（６か月以上）
第３号：一般大学等４年＋一般養成施設等（１年以上）
第６号：一般短大等３年＋相談援助実務１年＋一般養成施設等（１年以上）
第１０号：一般短大等２年＋相談援助実務２年＋一般養成施設等（１年以上）
第１１号：相談援助実務４年＋一般養成施設等（１年以上）
２２．国家試験合格年
*
＊西暦の年のみ、半角英数字で記載して下さい。（例：2021年の場合、2021)
Your answer
２３．社会福祉士登録年月
*
＊半角英数字で記載して下さい。（例：2021年4月の場合、2021/04）注：登録証をご参照頂きながら入力して下さい。
Your answer
２４．社会福祉士登録番号
*
＊半角英数字で記載して下さい。注：登録証をご参照頂きながら入力して下さい。
Your answer
２５．養成施設校名
＊社会福祉士養成施設名を入力して下さい。
Your answer
２６．養成施設校終了年月
＊半角英数字で入力して下さい。（例：2021年1月の場合、2021/01)
Your answer
２７．最終卒業学校名
*
＊養成施設校以外の最終卒業学校名を記載して下さい。（例えば、養成施設校が専門学校で、別途、高等学校や短期大学、４年生大学を出ている等の場合）
Your answer
２８．最終卒業学校 学部名
*
Your answer
２９．最終卒業学校卒業年月
*
＊半角英数字で記載して下さい。（例：2021年3月であれば、2021/03）
Your answer
３０．口座引落用紙の送付先
*
＊該当する項目を選んで下さい。（注：本情報を送信いただいた後、郵送先に指定された住所へ預金口座振替依頼書を郵送します）
自宅
勤務先
３１．入会後の活動内容について、ご自身がやってみたいこと、興味のあること、会への要望など、何でも結構ですので、ご記入をお願いします。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
