福祉教育ご依頼受付ﾌｫｰﾑ（学校向け）
足利市社会福祉協議会が小中高校で実施する福祉教育のご依頼受付フォームです。必要事項をご記入いただきましたら、本会より日程等調整のご連絡をさせていただきます。
＜お問合せ＞社会福祉法人 足利市社会福祉協議会 地域福祉課　
TEL：0284-44-0322　FAX：0284-44-0382
mail：ashikagashakyo.volu@gmail.com
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Email *
学校名 *
電話番号 *
ご担当者 *
フルネーム、ふりがな付きでご記入ください。　例：社協 太郎（しゃきょう たろう）
PTA主催の場合には保護者代表の方のお名前と担当教員のお名前をご記入ください。
学年 *
人数 *
クラスごとの人数をご記入ください。
例）１組　20名、２組　23名、３組19名
希望日程① *
ご希望の日時を３日あげてください。時刻は開始時間をご記入ください。
※少なくとも、お申込み日の１か月後の日程をお願いいたします。
MM
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DD
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YYYY
Time
:
希望日程② *
MM
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Time
:
希望日程③ *
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YYYY
Time
:
事前学習の有無 *
※事前学習で「有」と答えた方
どのような学習をされますか？またはされましたか？
例）・総合の時間に「ふくし」について学んだ。
　　・○月○日にバリアフリーについて調べ学習をする予定。
学習のねらい・目的 *
どんなことを生徒に学ばせたいか、体験をどのように生かしていきたいかなどの学習のねらいをご記入ください。
依頼したい講話・体験内容 *
依頼したい内容を選んでください。詳しい内容につきましてはお気軽にご相談ください。
その他
その他、ご質問・ご意見ございましたらこちらにご記入ください。
実施に関する内容もお気軽にご相談ください。
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