令和4年度 第2期登米耕人塾 参加申し込み 
令和4年度の登米耕人塾への参加の方は,必要事項を記入してください
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生徒氏名(漢字) *
生徒氏名(ふりがな) *
性別 *
生年月日                                 例:平成〇年〇月〇日 *
保護者氏名 *
保護者氏名(ふりがな) *
所属校 *
所属校が上記リストにない場合                               上記設問で「以下のリストに所属校・所属機関がない」を選んだ方のみ、所属校・所属機関名をこちらにお書きください。
職名 *
メールアドレス                                 連絡が届くように、日常的に使っているメールアドレスをご記入ください。         原則として,保護者のメールアドレスを記入してください。                 (高校生以上は,本人のメールアドレスも下記設問にご記入頂けると,保護者・生徒両方に送信致します。)                                                           ※メールアドレスの間違いが多くなっております。今一度よくご確認の上、ご記入ください。 *
メールアドレス(高校生以上の生徒)
郵便番号 *
住所(登米市以降から記入してください) *
携帯電話番号(保護者)                                      区切りの半角ハイフンを入れてください。 例:080-0000-1111                         *
携帯電話番号(高校生以上の生徒)                                      区切りの半角ハイフンを入れてください。 例:080-0000-1111                        
特技・趣味・資格等(具体的に) *
登米耕人塾への入塾の動機について書いて下さい。 *
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