FORMULARIO PARA TRASLADO HUMANITARIO-MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHIVAY

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Estimado postulante, usted deberá llenar el siguiente formulario. Todos lo campos son obligatorios.
El presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada y la información vertida en la misma debe ser veraz.
Asimismo, declara conocer que de comprobarse la falsedad en la declaración, información o documentación presentada la Municipalidad Provincial de Caylloma dará por no aceptada su solicitud.
Se le debe recordar que de dar información falsa en el presente documento, se comete delito y es pasible de pena privativa de libertad y de días multa (Según el Artículo 427° del Código Penal Título XIX - Delitos Contra la Fe Pública).
SI SU CASO AMERITA SU TRASLADO HUMANITARIO, UD. GUARDARÁ AISLAMIENTO SOCIAL POR 15 DÍAS, EN EL LOCAL QUE DETERMINE LA MPC.

Nombres y Apellidos *

DNI *

EDAD *

CORREO ELECTRÓNICO

CELULAR O TELÉFONO FIJO *

DIRECCIÓN EXACTA DONDE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE

DIRECCIÓN EXACTA DEL LUGAR DONDE VA A RETORNAR *

Domicilio en el distrito de Chivay

¿UD. CUENTA, EN EL LUGAR DE DESTINO, CON UNA HABITACIÓN PRIVADA? *

Esta información será corroborada

Sí

ESTADO DE VULNERABILIDAD *

(Puede marcar más de una opción)

Adulto Mayor

Persona con Discapacidad

Menor de Edad

Mujer Embarazada

Persona con Tratamiento Médico

Enfermedad Crónica (Ej. diabétes, cáncer, etc)

Insolvencia Económica

Víctima de Violencia

Other:

Required

Coméntanos tu caso, ¿por qué te encuentras actualmente en esa ciudad? y ¿por qué quieres retornar a tu residencia habitual? *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms