Glick Middle School: After-School Program ATTENDANCE & AGREEMENT Form/ Escuela Secundaria Glick: Formulario de ASISTENCIA Y ACUERDO
Please complete this form in order for your child to ATTEND the Extended Learning Opportunites Program (Afterschool Program). Por favor llene este formulario para que su hijo ASISTA al Programa de Oportunidades de Aprendizaje Extendido (Programa despues de escuela).
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Student's First Name/Nombre del estudiante *
Student's Last Name/Apellido del estudiante *
Date of Birth
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Student's Grade (2023-2024 School Year)/ Grado escolar del estudiante (Año escolar 2023-2024)         *
School of Attendance/Escuela de asistencia *
Contact #1: Parent/ Guardian Name(s) & Number/Contacto #1: Nombre de padres/ tutores y número *
Contact #2: Parent/Guardian Name(s) & Number/Contacto #2: Nombre de padres/ tutores y número
Residence Address/Domicilio *
Mailing Address (if different)/Domicilio (si es diferente)
Primary Phone Number/Número de teléfono primario *
Alternative Phone Number/Número de teléfono alternativo
My child has a custody agreement or other legal agreement in the school office./Mi hijo tiene un acuerdo de custodia u otro acuerdo legal en la oficina de la escuela. *
My child will attend the afterschool program on the following days: / Mi hijo asistira al programa despues de escuela los siguientes dias: *
Required
My child will walk home after the academic hour ( at least one hour after dismissal). / Mi hijo caminara a casa después de la hora académica (por lo menos una hora después de la salida). *
My child will take the bus home at 4:30PM.
Clear selection
My child will be picked up by an authorized person after the academic hour./Mi hijo sera recogido por una persona autorizada después de la hora académica. *
Please list authorized people to pick your child up even if walking home./Por favor liste la persona autorizada para recoger a su hijo aun si caminan a casa. *
I understand that my child is to remain in the afterschool program for a minimum of the one academic hour after dismissal. /Entiendo que mi hijo debe permanecer en el programa después de escuela por un mínimo de una hora académica después de la salida. *
I understand that my child is to be picked up prior to 6pm daily.  Furthermore, I understand that if my child is not picked up I risk my child's ability to participate in the afterschool program. /Entiendo que mi hijo puede ser recogido antes de las 6pm diariamente.  Además, entiendo que si mi hijo no es recogido arriesgo la capacidad de mi hijo para participar en el programa después de escuela.   *
I understand that my child is expected to follow all school rules in the afterschool program.  All school rules are listed in the student handbook. / Entiendo que mi hijo debe seguir todas las reglas de la escuela en el programa después de escuela.  Todas las reglas escolares están listadas en el manual del estudiante. *
I understand that if my child violates the school rules listed in the handbook consequences may include: parent contact, parent conference, loss of privilege's, complete reflection form, suspension from program or school, dismissal from program, etc./Entiendo que, si mi hijo rompe las reglas de la escuela listadas en el manual, las consecuencias pueden incluir: contactar a los padres, conferencia con los padres, perdida de privilegios, formulario completo de la reflexión, suspensión del programa o escuela, dada de baja del programa, etc. *
I understand that my child may have their photo taken when participating in the afterschool program.  Photos would only be for school use only, such as yearbook or website. / Entiendo que pueden tomar la foto de mi hijo cuando participa en el programa después de escuela.  Las fotos serán únicamente para uso escolar, así como el anuario o nuestro sitio web. *
I understand that Empire Union School District's employees are held harmless from any liability, injury, or other cause arising from my child's participation in the program and its activities. / Entiendo que los empleados del Distrito Escolar de la Unión de Empire están libres de responsabilidad, daño, u otra causa que venga de la participación del niño en el programa y sus actividades. *
Please list any allergies or health conditions. Please be sure to have medical notes on file in the school office. / Por favor listar cualquier alergia o condición de salud.  Por favor asegúrese de tener notas médicas en el archivo en la oficina de la escuela.
My child has/Mi hijo tiene *
Required
Please specify any additional student needs for your child that the after-school team should be aware of/Por favor especifique cualquier necesidad adicional para su hijo que el equipo de la escuela necesite saber:
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