JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registratie knelpunten AZ Sint Elisabeth
Aandacht:
- geen persoonlijk identificeerbare gegevens (van de patiënt) toevoegen!)
- gebruik per melding een aparte registratie
- uw input wordt anoniem gebruikt
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Naam en voornaam:
*
Your answer
E-mailadres:
*
Your answer
Telefoonnummer waarop bereikbaar:
*
Your answer
Datum melding casus/incident
*
MM
/
DD
/
YYYY
Duid aan welk van onderstaande van toepassing is op uw melding:
Geen/gebrekkig medisch verslag
Geen verslag in EMD huisarts
Geen/gebrekkige ontslagbrief
Laattijdig gecommuniceerde ontslagdatum
Geen(gebrekkig overleg i.k.v. ontslag/laattijdige informatie-overdracht i.k.v. vlot ontsag/zorgcontinuïteit
Laattijdige melding overlijden
Geen melding overlijden
Geen/onvoldoende/onjuiste medicatie meegekregen bij ontslag
Geen/onvolledig/onjuist medicatieschema voor de patiënt bij ontslag
Geen/onjuiste ontslagmedicatie in de ontslagbrief
Geen uitleg over de wijzigingen in de ontslagmedicatie
Geen registratie vaccin
Geen/slechte bereikbaarheid dienst/arts
IT probleem
Een combinatie van bovenstaande
Andere
Omschrijf klacht/voorval/incident/casus:
Your answer
Dienst betrokken:
Specifieke dienst (naam bij volgende vraag noteren aub)
Specifieke arts (naam bij volgende vraag noteren aub)
Verschillende
Clear selection
Indien u bij de vorige vraag specifieke dienst/arts heeft genoteerd, gelieve hieronder de naam te noteren:
Your answer
Heeft de patiënt schade geleden?
Ja
Neen
Onzeker
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
