FORMULARIO DE COORDINACIÓN CAMPAÑA DE VACUNACIÓN INFANTIL CONTRA COVID-19, DOSIS DE REFUERZO.
GRUPO A VACUNAR
> Niños/as de 6 a 12 años

IMPORTANTE:
> De existir más de un beneficiario, deberá enviar un formulario por cada uno de ellos.
> La coordinación del día y hora de la vacunación, se realizará vía telefónica.
> El ritmo de cobertura, estará en función de la cantidad de solicitudes diarias.

REQUISITO EXCLUYENTE:
> Domicilio en la Comuna de Alto Hospicio.
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INFORMACIÓN DEL NIÑO O NIÑA BENEFICIARIO DE LA VACUNACIÓN
NOMBRE DEL NIÑO/A *
APELLIDOS *
RUT *
(Sin puntos, ni guión)
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
DIRECCIÓN *
IMPORTANTE: Indicar el máximo de datos de referencia (Calle, N°, Población, Sitio, Manzana, Sector y punto de referencia).
SECTOR *
¿EN CUÁL CENTRO DE SALUD ESTÁ INSCRITO? *
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