The law requires and/or allows some information about your child to be shared with Rensselaer County and New York State Public Health Agencies. This includes notifying the New York State Electronic Clinical Laboratory Reporting System (ECLRS) about the COVID-19 results of each staff/student who is tested, including the staff/student’s name, date of birth, race, ethnicity, gender, address, phone number, and result of the COVID-19 test. By digitally signing below, I attest that: يتطلب القانون و / أو يسمح بمشاركة بعض المعلومات حول طفلك مع مقاطعة رنسيلير ووكالات الصحة العامة في ولاية نيويورك. يتضمن ذلك إخطار نظام الإبلاغ الإلكتروني للمختبر الإكلينيكي لولاية نيويورك (ECLRS) بشأن نتائج كوفيد-١٩ لكل موظف / طالب تم اختباره ، بما في ذلك اسم الموظف / الطالب وتاريخ الميلاد :والعرق والجنس والعنوان والهاتف رقم ونتائج اختبار كوفيد-١٩. بالتوقيع رقمياً أدناه ، أشهد بأن
● I have signed this form freely and voluntarily, and I am legally authorized to make decisions for the child named above.
● لقد وقّعت على هذا النموذج بحرية وطواعية ، وأنا مخول قانونيًا لاتخاذ قرارات بشأن الطفل المذكور أعلاه.
● I authorize the Troy City School District to test my child for COVID-19 infection.
● أفوض المنطقة التعليمية لمدينة تروي باختبار طفلي بحثًا عن عدوى كوفيد-١٩.
● I understand that my child may be tested at multiple times during the school year.
● أدرك أن طفلي قد يخضع للاختبار عدة مرات خلال العام الدراسي.
● I understand that this consent form will be valid unless I revoke such consent in writing.
● أعي أن نموذج الموافقة هذا سيكون صالحًا ما لم ألغي هذه الموافقة كتابيًا.
● I authorize my child’s test results and other information to be disclosed to any governmental entity as may be required or permitted by law.
● أصرح بإفشاء نتائج الاختبار الخاصة بطفلي وغيرها من المعلومات إلى أي كيان حكومي وفقًا لما يقتضيه القانون أو يسمح به.
● I acknowledge that a positive test result will require my child to be sent home from school and remain at home until he/she meets the criteria to return to school according to the NYS Department of Health.
● أقر بأن نتيجة الاختبار الإيجابية ستتطلب إرسال طفلي إلى المنزل من المدرسة والبقاء في المنزل حتى يفي بمعايير العودة إلى المدرسة وفقًا لإدارة الصحة في ولاية نيويورك.
● I understand that this testing does not replace treatment by my child’s medical provider, and I assume complete and full responsibility to take appropriate action regarding my child’s test results. I agree that I will seek medical advice, care, and treatment for my child from his/her medical provider if I have questions or concerns or if I become ill or my condition worsens.
● أدرك أن هذا الاختبار لا يحل محل العلاج الذي يقدمه مقدم الرعاية الطبية لطفلي ، وأتحمل المسؤولية الكاملة والكاملة لاتخاذ الإجراء المناسب فيما يتعلق بنتائج اختبار طفلي. أوافق على أنني سأطلب المشورة والرعاية والعلاج الطبي لطفلي من مقدم الرعاية الطبية إذا كانت لدي أسئلة أو مخاوف أو إذا مرضت أو ساءت حالتي.
● I understand that, as with any medical test, there is the potential for a false positive or false negative COVID-19 test result.
● أفهم أنه ، كما هو الحال مع أي اختبار طبي ، هناك احتمال لنتيجة اختبار كوفيد-١٩ إيجابية أو سلبية كاذبة.
