Encuesta - Declaración nivel de riesgo
Acatando las disposiciones del Ministerio de salud ante la emergencia Sanitaria COVID-19, y en aras del debido cuidado y respeto por la salud y la vida de las personas que se relacionan con la academia, a continuación, se realiza una encuesta para verificar el nivel de riesgo, el entorno y el estado de salud de cada uno.
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Nombre y apellidos completos *
Documento de identidad *
EPS *
Número de contacto *
1. Preguntas acerca de estado actual de salud y posible contacto con personas contagiadas
a) ¿En los últimos 30 días ha estado usted en contacto con personas provenientes del exterior? *
b) ¿En los últimos 30 días ha estado usted en contacto con personas sospechosas o confirmadas de diagnóstico de COVID – 19 o usted ha tenido COVID 19? *
c) ¿Ha presentado usted síntomas de gripa en los últimos 30 días?   *
d) ¿Tiene en la actualidad, malestar general, tos, fiebre superior a 38 grados o perdida de olfato y gusto? *
2. ¿Padeces de hipertensión, diabetes, trastornos tiroideos, enfermedad renal crónica, tiene antecedentes de cáncer, tiene enfermedad autoinmune, ha presentado enfermedades respiratorias (Asma, EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica), infartos y/o trasplante, eres una persona con obesidad mordida y/o presenta alguna otra enfermedad ? *
Si tu respuesta anterior fue SI, especificar las enfermedades que padeces
3. Preguntas relacionadas con el entorno social y familiar.
a) ¿Qué medio de transporte usa para desplazarse?   *
b) ¿Cómo se desplaza para ir a la academia? *
c) Normalmente, ¿Cuál es el punto de partida antes de llegar a la academia? *
Es importante aclarar que las respuestas entregadas deben ser bajo la mayor sinceridad y cuidado posible, pues recuerde que, de su estado de salud, depende la salud tanto suya como la del otro.
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