JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Опитування людей старшого віку та людей з інвалідністю
Мета: моніторинг та визначення потреб цивільного населення.
Проект здійснюється як стратегія
Координаційного центру підтримки цивільного населення при ЛОВА
, напрямок - д
опомога людям старшого віку та людям з інвалідністю
.
Керівник Координаційного центру, керівник проєкту - Галина Бордун.
Якщо у вас виникатимуть питання:
Швед Ольга +380633418740
medpsysocial.aid@gmail.com
Партнери:
Координаційний центр при ЛОВА
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Прізвище, ім'я, по батькові
Your answer
Номер телефону
Your answer
Електронна адреса
@gmail.com
Your answer
Дата народження
MM
/
DD
/
YYYY
Стать:
Чоловік
Жінка
Clear selection
Місце прописки
Your answer
Чи є у вас група інвалідності?
немає
1
2
3
Людина з інвалідністю з дитинства
Clear selection
Як прибули на Львівщину?
повернулись з закордону
евакуація з окупованої території
міграція (з інших областей України)
Other:
Місце проживання (на момент проведення опитування)
лікарня
прихисток
власне житло
орендоване житло
Other:
Clear selection
Умови проживання на момент проведе
ння опитування
(на момент проведення опитування)
1 в кімнаті
2 людей
3-5 людей
сусіди різного віку
сусіди різної статі
Other:
Чи є у вас рідні або близькі? Якщо так, запишіть їх контакти
Your answer
Вкажіть ваші потреби:
Медичне обстеження
Психологічний супровід
Юридична допомога
Гуманітарна допомога (одяг)
Гуманітарна допомога (предмети гігієни)
Гуманітарна допомога (їжа)
Притулок/місце проживання
Соціальний супровід
Other:
Ваші плани на майбутнє
Your answer
Ваша спеціальність
Your answer
Працевлаштування (коли ви працювали, чи працюєте зараз, чи готові ви до активностей, якщо буде така можливість)
Your answer
Вкажіть свої захоплення та хобі
Your answer
Як часто Ви відчуваєте себе засмученим?
Ніколи
Іноді
Більшість днів
Щодня
Без відповіді
Clear selection
Чи стосується щось з цього переліку медичних послуг/ліків?
Відсутність ліків
Занадто дорогі ліки чи послуги
Негативне ставлення медичного працівника
Ніхто не допоможе мені отримати доступ до послуг
Нічого з цього не стосується
Чи маєте Ви якісь з наступних захворювань?
Проблеми з диханням
Проблеми з серцем
Шлунково-кишкові захворювання
Шкірні захворювання
Діабет
Болі в суглобах
Рак
Гіпертонія / Високий кров'яний тиск
Катаракта (помутніння в очах)
Проблеми зі здоров'ям ротової порожнини
Серйозна травма (необхідність відвідування медичного закладу)
Мене це не стосується
Респондент вирішив не відповідати
Other:
Чи виїжджали ви за кордон?
Так
Ні
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
