令和3年度　臨床実習指導者講習会　和歌山講習会　参加申込み　WEB開催
2022年1月15日（土）16日（日）23日（日）臨床実習指導者講習会和歌山（ZOOM）の参加申込みフォームです。
間違いがないように、そして全ての情報を入れるようにして下さい。
情報が不十分であると参加できない場合があります。11月末までに参加についてメールを返信いたします。wakayama.ot.2020@gmail.comよりメールが受信できるようにお願い致します。
携帯のアドレスであると届かない可能性がありますので注意下さい。
少しで不安な場合は、宝塚医療大学和歌山保健医療学部作業療法学専攻の奥田（wakayama.ot.2020@gmail.com）までご連絡下さい。
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Email *
氏名　※漢字 *
氏名　※フリガナ *
生年月日（和暦を使用下さい）※昭和・平成◯年◯月◯日で記入下さい。 *
連絡先　※出来るだけ携帯番号を記入下さい。接続トラブル等の対応で使用します。ハイフンなしで記入下さい。 *
メールアドレス　※ZOOM等の案内を送るときに使用します。 *
作業療法士協会　会員番号　※非会員の方は受講できません。 *
今年度（2021年度）　年会費納入状況　 *
所属施設名 *
対象疾患　※複数回答可 *
Required
資料送付先　郵便番号（ハイフンなしで記入下さい。）
資料送付先　住所　※資料は日本作業療法士協会より開催日3週間ほど前に届きます。資料代の振込用紙もその際に送付されてきますので必ず振り込み下さい。 *
実務経験　※実務経験が4年未満の方は受講できません（3年11ヶ月等では受講できません） *
実務経歴　※例）2010年◯◯病院　2013年〇〇学校　2018年〇〇病院等 *
講習会参加にあたり、所属長宛ての出張依頼書が必要ですか？ *
今回はWEB研修会となりますので、事前にWEBでのオリエンテーションに参加して頂きます。参加可能な所にチェックを入れて下さい。オリエンテーションにおいても講習会当日と同じ環境での参加をお願いします。 *
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何かご不明な点や質問・ご要望等ありましたらこちらに記入下さい。
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