SEGNALAZIONE ALUNNO POSITIVO CAINO

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

SEGNALAZIONE CASI COVID CAINO

NOME COGNOME *

CLASSE E SEZIONE *

CODICE FISCALE ALUNNO/A *

E-MAIL GENITORE *

CELLULARE GENITORE *

STATO DI SALUTE ALUNNO/A *

ASINTOMATICO/A

SINTOMATICO/A

DATA INSORGENZA SINTOMI (solo se sintomatico/a)

YYYY

DATA TAMPONE *

YYYY

ULTIMO GIORNO DI FREQUENZA A SCUOLA *

YYYY

Ai sensi e per gli effetti degli art. 13 e 23 del D.L. GS. n. 196/2003, con la compilazione del presente modulo, SI ACCONSENTE al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all'informativa famiglie pubblicata sul sito ICNAVEBRESCIA.EDU.IT *

ACCETTO ED INVIO

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms