カウンセリング_同意書&問診票/CONSENT FORM&INTAKE SHEET
1. 料金/Fee
カウンセリングの料金は 1 回 50 分 10,000 円です。頻度が週複数回の際には個別に案内致します。
The counseling fee is 10,000 yen for 50 minutes each time.
If the frequency is multiple times a week, we will inform the fee you individually.

2. キャンセル/Cancelation
キャンセルの時には、2 日前までに電話かメールでご連絡ください。予約日の前日と当日のキャンセルの時には、どのような理由でもキャンセル料として全額を頂きます。また、時間の変更でもキャンセル扱いとなります。
In case of cancellation, please contact us by phone or email at least 2 days in advance. In case of cancellation on the day before and on the day of your appointment, the full amount will be charged as a cancellation fee for any reason. Also, even if the time is changed, it will be treated as a cancellation.

3. 場所/Area
訪問やメールでのカウンセリングは行っていません。来所の際には、他のクライアント様へご配慮いただき、長時間の待合の利用がないよう、予約時間ちょうどにお越しください。
We do not provide visiting or email counseling. When visiting the office, please be considerate of other clients and arrive exactly at your appointment time to avoid long waiting area use.

4. 遅刻/Lateness
予約時間に遅れても、終了時間の延長はできません。
Even if you are late for the counseling session, we cannot extend the end time.

5. 緊急の場合/Emergency
自傷他害や生命の危険などがあれば、必要に応じて、担当者は主治医・学校・勤務先・ご家族に連絡を取ることがあります。
In case of self-harm, other harm and/or danger to life, the person in charge may contact the attending physician, school, place of employment, or family member as necessary.

6. 未成年/Minors (under-18)
18 歳未満の方のカウンセリング開始は保護者の同意と署名が必要です。
Parental consent and signature are required to start counseling for persons under the age of 18.

7. 中止/discontinuation

暴力行為や暴言、オフィスの運営に支障がある場合にはカウンセリングを打ち切ります。
Counseling will be discontinued if there is violence, abuse, or an obstacle to the operation of the office.

8. 責任/Responsibility
カウンセリング外・オフィス外の事について、担当者は責任を負うことができません。
Your counselor/therapist and/or the person in charge cannot be held responsible for matters outside the counseling or office.

9. 通院中/Medical Treatment
精神科や心療内科に通院中の方は主治医の許可が必要です。
If you are currently receiving the psychiatric or psychosomatic treatment, you need the permission of your doctor when you start your counseling session.

10. 研究と研修/Research & training
心理臨床学の発展と、担当者の資質向上のためカウンセリングの一部を研究発表することがあります。その場合には個人が特定されないように配慮いたします。
Part of the counseling may be presented as a research/data for the development of clinical psychology field and the improvement of the qualifications of your counselor/therapist. In that case, we will take great care not to identify the individual.

11. 個人情報/Personal Information
管理する個人情報は適正に管理し、目的外に使用することはありません。ただし、関連機関との連携、生命や財産の危機、法令上の必要、などがある時には個人情報の開示をすることがあります。
Your personal information will be managed properly and will not be used for any other purpose. However, we may disclose personal information when there is a cooperation with related organizations, a crisis of life or property, legal necessity.

12. 記録の保管/Retention of records
管理する個人情報は最終面接日から 5 年で破棄する場合があります。
The personal information and record may be discarded after 5 years from the date of your final session.

13. 御礼や贈答/Money and gifts
担当者やスタッフとの個人的な金銭のやり取り、お土産を含む贈答品のやり取りは一切禁じます。
Personal exchange of money with the therapist in charge or staffs, and exchange of gifts including souvenirs are strictly prohibited.

〒162-0843
東京都新宿区市谷田町 1-3 東京ライフビル 4F
ポラリスカウンセリングオフィス
URL: http://polaris-cog.com


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
私は、同意書の内容を読み、以上のことに同意します
I have read the agreement and agree to the above
*
Required
お名前をご記入ください
Please enter your name
*
本日の日付をご記入ください
Please indicate today's date
*
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy