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Camp musical - 11 au 22 août 2025 - FICHE SANTÉ
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Untitled Title
Section 1 : Identification de l'élève
Prénom de l'élève
*
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Nom de l'élève
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Sexe
*
Féminin
Masculin
Autre
Anniversaire
*
MM
/
DD
/
YYYY
École actuelle
*
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Année scolaire en septembre
*
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No d'assurance-maladie
*
Your answer
Expiration assurance-maladie
*
Your answer
Groupe sanguin
*
Your answer
État de santé
Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il souffert de...?
*
Asthme - troubles respiratoires
Épilepsie
Diabète
Amygdalite
Eczéma
Haute ou basse pression
Maux de tête fréquents
Perte de conscience régulière
Problèmes aux yeux - autre que lunettes
Maux d'oreille
Maux de reins
Fièvre des foins
Tuberculose
Troubles sanguins (hémophilie, dyscrasie sanguine, saignements de nez)
Aucun
Required
Remarque concernant la section précédente (informations médicales)
*
Your answer
Médicaments à prendre durant les journées de camp?
*
Oui
Non
Si vous avez répondu oui à la question précédente : indiquer les médicaments, la posologie, nom et tél. du médecin de famille
Your answer
Allergies
Votre enfant a-t-il des allergies?
*
Choose
Non
Oui, allergie mineure seulement
Oui, allergie sévère
En cas d'allergies, préciser les traitements et la posologie
Your answer
Epipen -sélectionner ce qui convient
*
Choose
Mon enfant a un EPIPEN et est en mesure de le conserver et administrer
Mon enfant a un EPIPEN qui doit être administré par le personnel autorisé du camp
Ne s'applique pas
Vaccination
Oui ou Non + précisions au besoin
Est-ce que la vaccination est à jour?
Your answer
Informations supplémentaires
Y a-t-il des contre-indications au niveau des activités du camp? danse, marche ou autre
Your answer
Votre enfant porte-t-il des lunettes ou lentilles cornéennes?
*
Oui
Non
Votre enfant souffre-t-il de troubles de comportement?
*
Your answer
Expérience musicale (simplement pour nous donner une idée, aucun prérequis demandé)
*
Your answer
Quels instruments parmi les suivants intérèssent votre enfant?
*
violon
violoncelle
ukulélé
guitare
chant
percussions
Required
Commentaires concernant la section précédente (par exemple s'il y a un intérêt plus prononcé pour un des instruments cochés ou bien un instrument que votre enfant ne voudrait pas du tout essayer)
Your answer
Section 2 : Information des parents
Parent ou Tuteur responsable - préciser le lien
Your answer
Prénom
*
Your answer
Nom de famille
*
Your answer
Téléphone principal pour vous joindre pendant le camp
*
Your answer
2e numéro de téléphone
*
Your answer
2e parent ou tuteur - Nom et lien avec l'enfant qui participe au camp
*
Your answer
Numéro de téléphone du 2e parent ou tuteur
Your answer
Contact d'urgence (Nom et lien avec l'enfant)
Your answer
Numéro de téléphone du contact d'urgence
Your answer
Section 3 : AUTORISATION DES PARENTS
Prenez-bien soin de lire ce qui suit :
*
J'autorise la personne du camp musical (préposé(e) aux premiers soins) de donner certains médicaments si la situation se présente (exemple : Bénadryl, acétaminophène, tylénol, sirop, etc.) au besoin et selon la posologie appropriée.
Required
Prenez-bien soin de lire ce qui suit :
*
J'autorise la direction ou le/la responsable du camp musical à prodiguer tous les soins nécessaires et à rendre toutes actions médicales d'urgence (ou autre en cas de maladie ou d'accident) selon ses connaissances acquises dans la formation de secourisme.
Required
Prenez-bien soin de lire ce qui suit :
*
J'autorise également le transport de mon enfant par ambulance en cas d'urgence médicale et j'accepte que les frais de transport soient mis à ma charge.
Required
Prenez-bien soin de lire ce qui suit :
*
J'accepte que le camp musical Lilianne utilise, à des fins publicitaires, les photos ou vidéos qui seront prises de mon enfant lors des activités. Le matériel demeure la propriété du camp.
Required
Prenez-bien soin de lire ce qui suit :
*
Je confirme inscrire volontairement mon enfant dont le nom apparaît en haut du formulaire au Camp Musical Lilianne du 11 au 22 août 2025
Other:
Required
Utiliser cet espace si vous voulez nous communiquer une information supplémentaire.
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Choisir l'option qui correspond à votre inscription. Noter que nous privilégions les inscriptions pour 2 semaines compte tenu du caractère éducatif du camp et du spectacle à la fin, mais nous permettons à chaque année à 2-3 élèves de faire une seule semaine et adaptons le programme en conséquence, ces places sont toutefois limitées.
*
2 semaines complètes de camp
1re semaine : 11 au 15 août 2025
2e semaine : 18 au 22 août 2025
Comment avez-vous entendu parler du camp
*
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