本庄で元レブ加茂さんと一緒に走ろう♪ with プロジェクトミュー
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フリガナ
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ハンドルネーム(未記入者は本名) 
※ハンドルネームで表彰結果を公開(フリガナもご記入ください)
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郵便番号
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住所  ※例 埼玉県本庄市児玉町高柳883
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電話番号 ※日中連絡が取れる番号
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年齢
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血液型1
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血液型2
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緊急連絡先 続柄
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緊急連絡先の電話番号
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エントリー車種(車両型式も記入して下さい)※例 スイフトスポーツ ZC33S
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車検の有無
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使用するタイヤの銘柄をご記入下さい。 *
本庄サーキットでのベストタイム
※本庄初めての場合は、他のサーキットタイムを記入して下さい。
(他のサーキット名とベストタイム)
自己申告のベストタイム
※お申し込み時に自己申告タイムをご記入下さい。
当日、0.01秒ピッタリと走られた方は、ブレーキパッドのピッタリ賞があります。
参加クラス / 自己申告レベル
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お友達と同じクラス希望などありましたご記入ください。
※参加台数やタイムにより、ご希望に添えない場合もございます。
未成年者の参加について
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※誓約書内容
本庄サーキットにおいて本イベント参加するにあたり、施設管理者の指示及び別紙規定に従い安全運転に心掛け、他の走行者に迷惑を掛けぬよう努めます。
万一、私が運転の際に起きた事故で、負傷や死亡等があっても本庄サーキット及び関係者係員・走行者に対して非難したり責任追及したり損害賠償請求したり致しません。
これは、事故の原因が施設・施設管理者或いはその他第3者の行為に起因する場合であっても変わりません。
また、他の走行者との接触事故等に対して荒立てる事なく走行者間にて解決し責任を負う事に誓約致します。
私は、本庄サーキット所有の計測器を使用するにあたり私の過失及び事故により計測器に損害を与えた場合は以下の実費を支払います。
また、私の過失及び事故により他者の使用する本庄サーキット所有の計測器に損害を与えた場合についても同様に支払うことも合わせて契約致します。                                                      
誓約書(上記内容を必ずご確認下さい)
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