(一財)静岡県サッカー協会 キッズ委員会 チャイルドサッカー大会健康チェックシート
1 本健康チェックシートを必ず参加日当日に記入をお願いします。
2 本健康チェックシートの記入を忘れたり、内容が確認できない場合につきましては、参加を見合わせていただくことがありますので、ご了承ください。
3 チーム代表者は、受付時に一覧表を受取り「感染対策責任者」に受付時に確認していただき、本健康チェックシートの保管をお願い致します。
4 参加者の同伴者又は同居家族が発熱の場合は参加を辞退して下さい。
5 参加者、同伴者は、前日と当日の起床時体温を記入してください。
6 当日の同伴家族につきましては、保護者2名までとさせていただきます。
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チーム名 *
※例)チーム御殿場(個人参加の方は「個人参加」と記述願います)
選手、指導者参加者氏名(ふりがな) *
※例)鈴木 二郎(すずき じろう)
学年等の選択 *
Required
住所 *
※例)〒412-0041 静岡県御殿場市茱萸沢658−4
参加日前日の日付 *
MM
/
DD
/
YYYY
参加者の前日体温 *
※例)36.7度
参加日当日の日付 *
MM
/
DD
/
YYYY
参加者の当日体温 *
※例)36.7度
<同伴者基本情報>
※当日の同伴家族につきましては、規定に従って下さい。必ず、当日同伴する方の記載をお願い致します。
①選手の保護者又は同伴者電話番号(日中連絡先)
※日中連絡可能な番号をお願い致します。(携帯電話等)
①選手の保護者又は同伴者氏名(ふりがな)
※例)鈴木 太郎(ふりがな)
①選手の保護者、同伴者続柄
①選手の保護者又は同伴者前日体温
※例)36.3度
①選手の保護者又は同伴者当日体温
※例)36.3度
②選手の保護者又は同伴者電話番号(日中連絡先)
※日中連絡可能な番号をお願い致します。(携帯電話等)
②選手の保護者又は同伴者氏名(ふりがな)
※例)鈴木 太郎(ふりがな)
②選手の保護者、同伴者続柄
②選手の保護者又は同伴者前日体温
※例)36.3度
②選手の保護者又は同伴者当日体温
※例)36.3度
チェック項目(家族全てにおいて) *
参加日当日に送信済み画面を確認させていただく事もあります。
※送信画面確認の際はスクリーンショットでも構いません。
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