関東中央病院　ボランティア申込フォーム
関東中央病院では病院ボランティアを募集しております。
参加をご希望の方は、下記申込フォームに必要事項の記入をお願いいたします。

※家族やご友人同士など複数名でご希望の方は、お手数ですが１名ずつお申込みください。
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Email *
氏名 *
フリガナ *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
年齢（回答日現在） *
電話番号 *
※ボランティアグループに所属されている方は代表電話ではなく、応募者本人の連絡先をご記入ください。
郵便番号（××× - ××××） *
ご住所 *
ボランティア保険加入状況　 ※2023年4月以降 *

※他の団体等で加入されていない方は、ボランティア保険へ加入いただきます。
※申込は病院担当者が行います。（費用は病院にて負担いたします）
過去の関中ボランティアの経験 *
※経験の有無は、選考結果に影響はございませんのでご安心ください。
ボランティア希望場所 *
※「けやき文庫」のボランティア活動は再開が決まり次第、ホームページにてお知らせいたします。
Required
参加希望日時（平日のみ） *
9：30 - 11：30
不可
　　　　　　　月曜日
　　　　　　　火曜日
　　　　　　　水曜日
　　　　　　　木曜日
　　　　　　　金曜日
活動開始日（ご参加いただける最短の日程を選択ください）
 *
MM
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DD
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YYYY
備考
※回答内容の補足や、事前に病院側に伝えておきたい事がございましたらご記入ください。
　（例）水曜日は第２週のみ
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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