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照顧長路不孤單-中高齡女性家庭照顧者成長課程
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報名注意事項
1.網路表單填寫後，請來電確認 04-25250972 分機12 (本中心上班時間 週二-週六 9:00-12:00、13:30-18:00)
2.報名後視同您願意給自己及我們承諾，若欲臨時取消報名，請提前來電告知。
姓名
*
Your answer
年齡
*
40歲以下
40歲~49歲
50~59歲
60歲以上
參加課程（可複選）
*
5/4(六)13:30-16:30 親愛的，你也需要被照顧—談女性照顧者的愛、責任與自我價值 [已額滿，需候補]
5/11(六)13:30-16:30 走過漫長的照顧之路—我與我的失智父親
5/19(日)14:30-17:30 一花一天堂—我與我的重障兒
5/25(六)13:30-16:30 預約你的第二人生：熟齡女性新視野[已額滿，需候補]
Required
居住區域
*
豐原
神岡
潭子
大雅
Other:
婚姻狀況
*
已婚
未婚
離婚
喪偶
Other:
職業
*
Your answer
手機
*
Your answer
照顧經驗調查
以下問題是為了大致了解你擔任照顧者的情形
您目前(或曾經)是否需要負責照顧家中的親屬？
*
是
否
您負責照顧的對象是誰？（可複選）
*
配偶
公婆
父母
子女
兄弟姊妹
其他親屬
無
Required
被照顧者的身體狀況（可複選）
*
中風
失智
智能障礙
精神障礙
肢體障礙
癌症
植物人
多重障礙
無
Other:
Required
你擔任照顧者的時間總共有多長？
*
1年以下
1~3年
3~5年
5~8年
8年以上
無
您的健康狀況（最近一個月內的情形）
*
完全沒有
輕微
中等
厲害
非常厲害
感覺緊張不安
感覺憂鬱、心情低落
覺得比不上別人
覺得容易苦惱或生氣
睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒
完全沒有
輕微
中等
厲害
非常厲害
感覺緊張不安
感覺憂鬱、心情低落
覺得比不上別人
覺得容易苦惱或生氣
睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒
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