Formularz dla kobiet - Tomasz Ryś Akupunktura
Formularz ten powinien zostać wypełniony przed pierwszą konsultacją. Dzięki temu na naszym spotkaniu będziemy mieli więcej czasu na diagnozę z pulsu, języka, dodatkowe pytania oraz ustalenie planu naszej współpracy. Dzięki swoim odpowiedziom zaoszczędzisz czas i pieniądze, które musiałabyś zostawić w gabinecie. Ja natomiast znając wszystkie szczegóły dotyczące Twojego zdrowia będę mógł dobrać najbardziej efektywną terapię.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wypełnieniem niżej zamieszczonego formularza dla kobiet. Podanie danych jest dobrowolne, ale jest również niezbędne do zapewnienia jak najwyższe jakości usługi przez administratora. Zostałam poinformowana, że przysługuje mi prawo do dostępu do swoich danych, możliwość ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych jest Tomasz Ryś Akupunktura i terapia naturalna, ul. Ożynowa 48, 53-009 Wrocław. *
Imię: *
Nazwisko: *
Data urodzenia: *
MM
/
DD
/
YYYY
Numer telefonu (proszę podać ten sam numer telefonu, który został użyty przy rejestracji w wirtualnym kalendarzu): *
Adres e-mail(na który wysłane zostaną zalecenia dot.: diety, ziół lub ćwiczeń): *
Skąd dowiedziałaś się o mnie?
Clear selection
Imię i nazwisko osoby polecającej
Jaki jest główny problem zdrowotny, w związku z którym chcesz zastosować akupunkturę? *
Od ilu miesięcy/lat masz ten problem? *
Czy twój problem został zdiagnozowany medycznie? *
Jeżeli tak, to jaką diagnozę otrzymałaś? *
Czy zostały wykonane jakieś procedury medyczne? *
Czy stosujesz jakieś leki? Jeżeli tak to proszę napisz ich nazwy poniżej. *
Czy masz jakieś współistniejące choroby/problemy zdrowotne? Jeżeli tak to wypisz jakie. *
Czy stosujesz jakieś suplementy? Jeżeli tak to proszę opisz je poniżej. *
Czy stosujesz jakieś terapie dodatkowe?Jeżeli tak to proszę opisz je poniżej. *
Opisz swoją aktywność fizyczną i jak często ją wykonujesz. *
Jaki jest obecnie poziom twojej energii witalnej? 0 - brak, 10 - maksymalny poziom
Clear selection
Jaki jest obecnie poziom stresu w twoim życiu? 0 - brak, 10 bardzo duża ilość stresu
Clear selection
Jak bardzo ważnym jest dla Ciebie by wyzdrowieć, pozbyć się bólu lub nieprzyjemnych objawów? 0 - niski priorytet, 10 - maksymalny priorytet
Clear selection
Jaki jest poziom twojej motywacji do stosowania zaleceń dietetycznych, ziół, ćwiczeń fizycznych i oddechowych? 0 - brak motywacji, 10 - maksymalna gotowość do wdrażania zmian w polu zdrowia i zmieniania szkodliwych nawyków.
Clear selection
Ile szklanek wody wypijasz dziennie? *
Ile szklanek herbaty wypijasz dziennie? *
Ile szklanek kawy wypijasz dziennie? *
Czy pijesz coś jeszcze? Jeżeli tak to napisz co stosujesz. *
Jak często spożywasz alkolohol? *
Jak często palisz papierosy? *
Czy zażywasz lub zażywałaś narkotyki?
Clear selection
Co zwykle jadasz na śniadania? *
Co najczęściej jadasz na obiady? *
Co zwykle jadasz na kolacje? *
O której godzinie zwykle zasypiasz?
Time
:
O której godzinie zwykle się budzisz?
Time
:
Które z niżej wymienionych chorób zostały zdiagnozowane w twojej historii medycznej? *
Required
Czy u któregos z twoich rodziców lub dziadków również została zdiagnozowana ta/te choroby? *
Element Drzewa (Wątroba/pęcherzyk żółciowy) - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Zaburzenie elementu Ognia(serce/jelito cienkie) - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Zaburzenia elementu Ziemi (śledziona-trzustka/żołądek) - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Zaburzenia elementu Metalu (płuca/jelito grube) - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Zaburzenia elementu Wody(nerki/pęcherz moczowy) - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Niedobór krwi - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Zastój krwi - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Nadmiar gorąca - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Wilgoć - Proszę zaznacz te objawy, które występowały u Ciebie w ostatnich 6 miesiącach: *
Required
Ginekologia
Ile dni trwają twoje cykle?
Ile dni trwa twoja miesiączka?
Ilość krwi menstruacyjnej:
Czy twoja miesiączka jest bolesna? Jeżeli tak to jaki jest stopień bólu?
Clear selection
Kiedy pojawiają się bóle miesiączkowe?
Czy zdarzają Ci się krwawienia między miesiączkami?
Clear selection
Czy odczuwasz bolesność podczas stosunku seksualnego?
Clear selection
Czy przyjmujesz lub przejmowałaś tabletki antykoncepcyjne? Jeżeli tak to jak długo?
Czy twój partner został przebadany pod kątem niepłodności?
Clear selection
Czy urodziłaś już dziecko/dzieci?
Clear selection
Czy miałaś ciąże, które zakończyły się poronieniem, aborcją lub ciążą pozamaciczną?
Clear selection
Czy starasz się o dziecko? Jeżeli tak to od jak dawna?
Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie mięśniaki macicy lub polipy?
Clear selection
Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie endometriozę?
Clear selection
Czy stosujesz/stosowałaś kiedyś metodę invitro?
Clear selection
Proszę podaj aktualny poziom żelaza we krwi (wynik nie starszy niż 6 miesięcy).
Proszę podaj aktualny poziom ferrytyny we krwi (wynik nie starszy niż 6 miesięcy).
Proszę podaj aktualny poziom FSH we krwi (wynik nie starszy niż 6 miesięcy).
Proszę podaj aktualny poziom progesteronu, badanie powinno być wykonane 7 dni po owulacji(wynik nie starszy niż 6 miesięcy).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms