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(インスタグラムの名前、いんすたぐらむあかうんとめい、Instagram Username、इन्स्टाग्राम प्रयोगकर्ता नाम)

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(住所、ごじゅうしょ、Address、ठेगाना)

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(仕事を紹介する会社の名前、しゅうしょくあっせんぎょうしゃめい、Employment Agency Name、रोजगार एजेंसीको नाम)
あっせん業者の住所
(ぎょうしゃのじゅうしょ、Address of the Employment Agency)

トラブルの内容

(問題の詳細、とらぶるのないよう、Details of Trouble、समस्याको विवरण)
在留資格 
(ざいりゅうしかく、Visa Residential Qualification)
在留期限
(ざいりゅうきげん、Visa Expires at)

弁護士への質問事項

(弁護士に聞きたいこと、べんごしへのしつもんじこう、Questions for Lawyer、वकीललाई प्रश्नहरू)
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