Long Covid (長新冠)預評估問卷

有些人感染新冠肺炎痊癒後，會因感染而發生長期影響，這些後遺症又被稱為「長新冠」（Long Covid）

問卷的目的是記錄有關您身體狀況的重要信息。

確診過後去過醫院就診的人和沒有去醫院的人都必須填寫問卷。

因為新冠病毒(COVID-19) 對某些人明顯的產生了不成比例的影響，例如生活在貧困地區的人、來自黑人、亞洲和少數族裔社區 (BAME) 的人、老年人、男性、學習障礙和其他具有受保護特徵的人。我們希望盡我們所能消除這種不平等。此評估問卷將幫助我們了解某些人群是否比其他人群更容易受到長新冠( Long Covid )的影響。了解這一點將有助於我們更有效地幫助您和其他人得到良好的協助及改善。

Email *
第一節
姓名 *
出生日期 *
MM
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DD
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YYYY
聯絡電話 *
性別 *
第二節
檢測快篩陽性日期
 *
MM
/
DD
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YYYY
出現症狀的日期
 *
MM
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DD
/
YYYY
感染新冠病毒時的症狀是？
 *
請問您有因為感染新冠而住院嗎？
 *
第三節
您是否尚未完全康復？
 *
您還在為症狀感到煩惱嗎？
 *

您現在是否比感染新冠病毒前更容易感到氣喘？

 *

與感染 COVID (新冠)病毒前相比，

您是否更容易感到疲倦？

（疲憊/缺乏活力或熱情）

 *
您是否有咳嗽？
（與您在感染新冠之前可能有過的任何咳嗽不同）？
 *
您有心悸嗎？
（感覺您的心臟劇烈跳動或加速）
 *
您的體力如何？
您是否感到身體虛弱，
以至於限制了您的活動力
（比您感染新冠病毒之前明顯）？
 *
您是否有感到任何肌肉疼痛？
（“肌肉痠痛”）
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您有嗅覺障礙（“嗅覺異常”）嗎？
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您失去味覺了嗎？
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您的睡眠品質是否受到干擾？
（比您感染新冠病毒之前更嚴重）
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您的記憶力、注意力或判斷事物時出現問題嗎？
 *
您經常發燒嗎？
 *
您有關節疼痛嗎？
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您是否經常偏頭痛或劇烈頭痛？
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您經歷過胸口悶痛嗎？
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您經歷過視覺障礙嗎？
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您是否正在經歷新的或更嚴重的耳鳴？
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您有噁心反胃的情況嗎？
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您是否有新的、更頻繁或更嚴重的皮疹？
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您是否情緒低落/是否感到沮喪/缺乏動力/對任何事情都沒有樂趣？
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您是否發現自己比以前更容易焦慮/擔憂？
 *
您過去是否有任何嚴重的焦慮、抑鬱或任何其他心理健康問題嗎？
 *
您是否曾經有遇到任何心理健康問題而接受治療？
 *
自從您感染新冠病毒後，
您的體重是否減輕或增加？
*
(接續上題)您的體重減輕或增加了幾公斤？
您有以下這些情況嗎？(可複選)
 *
Required
您目前有以下部位的問題嗎？ (可複選)
 *
Required

您平時沒有任何運動習慣對嗎？

 *
目前身體有任何其他特殊症狀嗎？
（請列出症狀）
 *
在您發現的症狀中，哪些是您最關心的？
(請列出症狀)
 *
第四節

您並未嘗試過任何替代療法來改善症狀？

例如：針灸、低組織胺飲食等。
 *
請列出您目前正在服用的任何藥物
 *
請列出您目前正在服用的保健食品
例如：維生素、草藥、順勢療法、補充劑等。
 *

您目前是否已有治療方式？

 *
如有治療方式，您會傾向選擇以下何種：（可複選）
 *
Required
您有投保防疫險嗎？ *
如果專業人員可以提供有效的協助，
方便何種方式與您聯繫？ *
Required
中華民國臨床非侵襲癌治療研究學會 
感謝您完成本問卷~
地址：台北市中山區南京東路二段216號8樓
Mail：nictritw@gmail.com
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