フィジカルアセスメント認定士　登録申込フォーム
診療の補助の強化書の契約期間中、あるいは登録料のお振込がお済でない方は試験に合格しても登録はできません。予めご了承ください。

株式会社ラプタープロジェクト　　青柳　智和
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お名前（漢字） *
姓と名の間を１文字あけてください。（例）青柳　智和
お名前（かな） *
姓と名の間を１文字あけてください。（例）あおやぎ　ともかず
郵便番号（123-4567) *
住所１ *
都道府県からご記入ください。
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建物の名称等ありましたらご記入ください。
受験に使用したメールアドレス *
フィジカルアセスメント認定試験を受験した際に入力したメールアドレスをご記入ください。
一致しない場合は登録できませんので、間違いのないようご注意ください。
診療の補助の強化書のID（契約中の方）
診療の補助の強化書をご契約されている方は、登録料が無料になりますので、ご契約のＩＤをご記入ください。なお、契約期間が終了されている方は、無料の対象にはなりませんのでご了承ください。
基本資格 *
２つまで選択してください。
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ホームページでの氏名・市区町村の公開 *
出直し看護塾ホームページ上でアセスメント認定士の公開をしています。掲載の可・不可を選択してください。なお、掲載される市区町村については勤務地を指定していただくことも可能です。
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