Student Health Referral
Montebello H.S. is committing to all families thriving and have access to what they need for student success at school. Please complete the questions below if you would like assistance for your family./ Montebello H.S. se compromete a que todas las familias prosperen y tengan acceso a lo que necesitan para el éxito de los estudiantes en la escuela. Complete las siguientes preguntas si desea asistencia para su familia.
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Who is requesting the referral?/ ¿Quién solicita la referencia? *
Student Last Name/ Apellido del estudiante
Student First Name/Nombre del alumno
Student ID/ Identificación del Estudiante
Student Grade/ Grado del estudiante
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Reason for Referral (check all that apply)/ Motivo de la derivación (marque todo lo que corresponda) *
Required
Further describe reason for referral./ Describa aún más el motivo de la derivación. *
Have you discussed the reason for this referral with the student or with their parent / guardian? (If you are not the parent requesting services)/ ¿Ha discutido el motivo de esta referencia con el estudiante o con sus padres / tutores? (Si no es el padre que solicita los servicios)
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Is the student part of a Special Education program?/ ¿Es el estudiante parte de un programa de educación especial?
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Please Select Your Role/ Por favor seleccione su rol *
Name of parent requesting support?/ Nombre del padre/madre que solicita apoyo?
Best contact phone number/ El mejor número de teléfono de contacto
Thank you for taking the time to submit a referral. You will be contacted by a member of the referral team at Montebello H.S. within 2-5 days. Additonal resources are available on our website https://mhs-montebellousd-ca.schoolloop.com  *This is not an emergency services form. If you believe your student is in immediate need of support posing a danger to self or others please call 911.* / Gracias por tomarse el tiempo para enviar una referencia. Un miembro del equipo de referencia de Montebello H.S. lo contactará. Dentro de 2-5 días. Hay recursos adicionales disponibles en nuestro sitio web https://mhs-montebellousd-ca.schoolloop.com * Este no es un formulario de servicios de emergencia. Si cree que su estudiante necesita ayuda inmediata que representa un peligro para sí mismo o para otros, llame al 911. *
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