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中華醫事科技大學-承攬作業危害因素告知單(線上表單)
依職業安全衛生法第二十六條及第二十七條辦理
請於本校承攬商依法填寫本表
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承攬人(承攬公司)：
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承攬日期：
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MM
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DD
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作業人數：
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發包單位：
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作業地點：（例如護理大樓地上一樓）
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承攬人經營負責人或代理人姓名：
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承攬人經營負責人或代理人連絡電話：
*
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作業項目：
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可能之危害(物理性危害)：
*
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可能之危害(化學性危害)：
*
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可能之危害(生物性危害)：
*
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可能之危害(人因性危害)：
*
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危害防止對策：
*
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現場安全衛生監督人員：
*
Your answer
現場安全衛生監督人員聯絡電話：
*
Your answer
現場作業主管：
*
Your answer
現場作業主管聯絡電話：
*
Your answer
確認知曉局限空間作業潛在危害因素為缺氧與可燃性氣體
*
是
否
確認已經置備局限空間作業安全措施--1.機械通風2.個人防護器具(呼吸式防護具)及防護索3.實施氧氣及有毒氣體測定。4.每2小時測定(O2/可燃性氣體濃度)
*
是
否
確認知曉電焊、氬焊、氣焊作業潛在危害因素為灼傷燃燒、火災爆炸、輻射危害
*
是
否
確認已經置備電焊、氬焊、氣焊作業作業安全措施--1.個人防護器具(電焊/面罩/皮手套等)2.備乾粉滅火器/二氧化碳滅火器。3.遮火圍幕。4.電焊機金屬外殼接地，備電擊防止裝置。5.鋼瓶直立固定。6.附近若有易燃物須清除或備防火毯。7.電線跨馬路須有過路橋裝置。
*
是
否
確認知曉高架作業潛在危害因素為墜落及施工架倒塌
*
是
否
確認已經置備高架作業作業安全措施--1.安全帶、索、安全帽、良好梯子。2、施工架確實牢靠固定。3
施工架頂層應設置九十公分以上護欄，並應包括上欄杆、中欄杆。4、酒醉或有酒醉之虞者、身體虛弱有安全顧慮者不得施工。5、情緒不穩定，經醫師診斷認為身體狀況不良者不得施工。6、施工架以鋼管,門型架為之若用孟宗竹應於節點處搭接，以十號以下鍍鋅鐵線紮結牢固。
*
是
否
確認知曉吊裝作業潛在危害因素為--翻倒,吊桿彎曲,荷件掉落,觸電
*
是
否
確認已經置備吊裝作業作業安全措施--1、合格人員之操作。2、吊車具合格證。3、捆綁索檢點。4、高壓線防護派人監視。5、嚴禁人員待於吊裝物下方。6、工作人員得待在吊裝物上方。
*
是
否
確認知曉電氣作業潛在危害因素為感電
*
是
否
確認已經置備電氣作業作業安全措施--1、備漏電斷路器。2、電線架高。3、禁經潮溼地。4、須有漏電裝置檢測。
*
是
否
確認已置備適宜之個人防護具給予勞工使用並定期檢查
*
是
否
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