日本脳炎ワクチン接種優先連絡 登録フォーム
日本脳炎ワクチンの供給が停止となり、当院でも在庫がなくなり次第、接種を中断せざるをえない状況です。
大変申し訳ありませんが、現在ご予約を頂いているお子様にも接種できない状況となっております。

供給再開は2021年12月を目安とされていますが、当院にも供給され次第、順次再開を予定しております。
本フォームにご登録いただいた方には、接種再開のご連絡を優先的にさせていただきますので、是非ご活用ください。
※本フォームへ回答いただいた内容につきましては、上記目的以外に使用いたしません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お子さまの氏名をご入力ください。 *
お子さまの生年月日をご入力ください *
MM
/
DD
/
YYYY
ご連絡先電話番号をご記入ください。 *
次に接種予定の日本脳炎ワクチンは何回目の接種ですか?母子手帳を確認してご記入ください。 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy