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碧華國小學生防疫緊急資料建置填報
1.為因應疫情發生時可立即應變，配合教育局政令建置完整全校學生基本資料。
2.疫情變化有時效性需詳細資料，若有重複填答情況造成您的不便，請多包涵，一切為防疫考量。
3.每位學生皆須單獨填一份表單，若家中有不同年級學童請家長留意。
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* Indicates required question
學生電子郵件 (例如：
bhes199001@apps.ntpc.edu.tw
)
*
Your answer
班級 (例如：501)
*
Your answer
座號 (例如：1,2,3)
*
Your answer
性別
*
男
女
身分證字號 (例如：A123456789)
*
Your answer
出生年月日 (例如：1090420)
*
Your answer
父親姓名
*
無父親者，請寫「無」。
Your answer
父親手機 (例如：0912345678)
*
無父親者，請寫「無」。
Your answer
父親職業是否為教職人員？
*
無父親者，請選「否」。
是
否
父親職業 (例如：店員、公務員、送貨員、自由業....) *
*
無父親者，請寫「無」。
Your answer
母親姓名
*
無母親者，請寫「無」。
Your answer
母親手機 (例如：0912345678)
*
無母親者，請寫「無」。
Your answer
母親職業是否為教職人員？
*
無母親者，請選「否」。
是
否
母親職業 (例如：店員、公務員、送貨員、自由業....) *
*
無母親者，請寫「無」。
Your answer
居住地址 (例如：新北市三重區五華街160號)
*
Your answer
學生主要照顧者姓名
*
Your answer
主要照顧者與學生關係 (例如：祖孫、母子、父女....)
*
Your answer
主要照顧者身分證字號 (例如：A123456789)
*
Your answer
主要照顧者生日 (例如：700101)
*
Your answer
主要照顧者手機 (例如：0912345678)
*
Your answer
請勾選有參加的跨班級活動 (可複選)
*
校內課後班
校內社團活動
學校團隊
學習扶助/攜手班
小團輔
客語
原住民語
新住民語
校外安親班
校外補習班/才藝班
校外交通車
Other:
Required
校內課後社團 (請寫名稱，沒參加即寫無，例如：直排輪、街舞...)
*
Your answer
課後安親班/補習班名稱 (請詳列，若沒有參加請寫無，例如：大象美語、安安數學....)
*
Your answer
課後安親班/補習班連絡電話 (例如：0222876716，沒有參加請寫無)
*
Your answer
課後安親班/補習班住址 (例如：新北市三重區五華街160號，沒有參加請寫無)
*
Your answer
同住家人有哪些? (例如：爸媽、祖父母、阿姨、弟弟....)
*
Your answer
是否有還在念書之兄弟姊妹？
*
是
否
還在念書的兄弟姊妹學校、班級、姓名資料 (請全部列出，例如:碧華國小510黃小強、三和國中729黃寶寶、三民高中112黃綠紅)
*
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