・HOYA健康保険組合（以下「当組合」という）の被保険者
・直接の対面診療ではなく、オンライン診療を希望すること
・定期的な健康診断を受診していること
・以下のスマートフォンやタブレット端末を準備できること
　◎iOS　Ver.10.0以上のiPhone/iPad
　◎Android　Ver.6.0以上

・下記事項に同意すること
①当組合が有する貴方の定期的な健康診断の受診歴や診断内容をプログラムの委託先であるメドケア株式会社（以下「委託先」という）および担当する医師・医療機関に提供する場合があること
②委託先が本サービスの遂行にあたり知り得た個人情報、事前問診事項、受診結果、受診履歴等の情報を、当組合やOSH推進室、担当する医療機関へ提供すること
③営業などで日常的に車を運転する方は、医師の判断によりニコチネルパッチを利用する可能性があること

原則プログラムで使用する禁煙補助薬は下記のうち、いずれかを使用いたします。
下記項目に該当する方は、本プログラムの対象外となります。

＜チャンピックスの場合＞
・チャンピックスの成分に対し過敏症の既往歴のある患者
・他の禁煙補助薬を使用している方

＜ニコチネルTTSの場合＞
・ニコチネルTTSの成分に対し過敏症の既往歴のある患者
・非喫煙者
・妊婦又は妊娠している可能性のある婦人、授乳婦
・不安定狭心症、急性期の心筋梗塞（発生後の3ヶ月以内）、
　重篤な不整脈のある患者又は経皮的冠動脈形成術直後、冠動脈バイパス術直後の患者
・脳血管障害回復初期の患者

下記事項に該当する方は、本プログラムの対象外となる場合がございます。

・統合失調症、双極性障害、うつ病等の精神疾患のある患者
・重度の腎機能障害のある患者
・血液透析を受けている患者
・心筋梗塞、狭心症（異型狭心症等）の既往歴のある患者、
　または狭心症で症状の安定している患者
・高血圧、不整脈、脳血管障害、心不全、末梢血管障害（バージャー病等）のある患者
・甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫等の内分泌疾患のある患者
・糖尿病（インスリンを使用している）患者
・消化性潰瘍のある患者
・肝または腎機能障害のある患者
・アトピー性皮膚炎あるいは湿疹性皮膚炎等の全身性皮膚疾患の患者
・てんかん又はその既往歴のある患者
・神経筋接合部疾患（重症筋無力症、イートン・ランバート症候群）
　又はその既往歴のある患者

本プログラムの費用は、一人当たり55,000円(自由診療)ですが、
この費用は当組合・共済センターが負担します。
ただし、次のいずれかの場合は、自己負担として20,000円(税込)を徴収します。
①本プログラムを担当医師の許可なく中止した場合
②禁煙継続期間(プログラム終了後～令和4年1月31日)に、禁煙を守れなかった場合

【注意事項】
※本プログラム終了後、追加で診療・処方を希望される場合は別途費用が発生します。
（追加診療1回：10,000円（税別）、追加処方28日分：15,000円（税別））

・医師とのオンライン診療は、約2ヵ月間で計3回実施します。
・禁煙補助薬は、1・2・3回目の診察後にあなたの指定した場所に配送されます。
※診察時に別の治療や服薬がある方は、その旨をご申告ください。

◎プログラムの流れ
【初回診療】15～20分程度⇒禁煙補助薬の受取
【2回目診療】5～10分程度⇒禁煙補助薬の受取
【3回目診療】5～10分程度⇒禁煙補助薬の受取
【3回目診療以降】アプリ上にて卒煙状況確認

◎使用可能な端末
　オンライン診察にあたり使用可能な端末をご自身でご用意ください
　・iOS　Ver.10.0以上のiPhone/iPad
　・Android　Ver.6.0以上

禁煙達成の有無や禁煙中の活動状況など、当組合やメドケア株式会社よりお願いします実施報告書やアンケートの提出にご協力ください。

・本プログラムの遂行にあたり、得た情報は委託先や医療機関へ提供いたします。
　ただし、本プログラム以外では使用しません。
・本プログラムに関する予約情報・診察後の結果情報等は、当組合やお勤めの会社
　もしくは団体に共有します。
・本プログラムの集計または統計処理を行う場合は、個人を特定できない形で
　実施します。
　また、統計データは当組合およびお勤めの会社、委託先が広告物、印刷物、
　学会等での発表や論文等で使用することがあります。

◎委託先名：メドケア株式会社
◎電話番号：03-6908-0941
◎会社概要：https://www.medically.com/