JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
がん相談支援センター利用者アンケート
この度は、がん相談支援センターをご利用いただきありがとうございました。
現在、がん相談支援センターでは、患者さん・ご家族の方に、より良い相談を提供していくための利用者調査を実施しています。大変お手数ですが、以下のご質問への回答を宜しくお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
1.がん相談支援センターを利用された方はどなたですか?(複数回答可)
患者さんご本人
ご家族
Other:
Clear selection
2.がん相談支援センターを利用したことがありますか?
初めて
2回目以上
Clear selection
3.がん相談支援センターを知ったきっかけは何ですか?(複数回答可)
過去にも利用したことがある
主治医からの勧め
主治医以外の病院スタッフからの勧め
家族からの勧め
患者会・友人からの勧め
掲示板やパンフレットを見て
ホームページを見て
通りすがりにがん相談支援センターがあったから
Other:
4.今回の相談内容に当てはまるものは何ですか?(複数回答可)
病気や治療に関すること
療養生活に関すること(食事・運動など)
治療の副作用に関すること
介護保険に関すること
妊孕性に関すること
仕事に関すること
コミュニケーションに関すること
セカンドオピニオンに関すること
在宅医療や緩和ケア病棟に関すること
医療費など経済的な問題に関すること
不安や心の悩みなど
主治医等からがん相談支援センターを案内されたから
Other:
5.がん相談支援センターを利用してどの程度役に立ったと思いますか?
とても役に立った
役に立った
あまり役に立たなかった
役に立たなかった
Clear selection
6.がん相談支援センターを利用した感想をお聞かせ下さい
Your answer
7.がん相談支援センターを「次回も利用したい」「他の方にも紹介したい」と思いますか?
はい
いいえ
分からない
Clear selection
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms