JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
服薬情報提供書(化学療法用フィードバック報告書)[Web版]
このWEBによる情報伝達は、疑義照会ではありません。
まずは報告者および対象患者の情報を記入ください。
次のページで副作用の詳細やご意見を自由記載で入力いただいて、終了となります。
<注意事項>
緊急性があると考えられる場合には直接電話連絡するようにしてください。
CTCAEにおけるGrade2以上の緊急性がなく、次回受診時の情報提供について記載をお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
報告者氏名
*
Your answer
薬局名と連絡先(電話番号)
*
Your answer
患者ID
*
Your answer
情報の聞き取り状況
*
聞き取りを行った日時や情報を得た状況および情報提供者について、記載してください。
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms