服薬情報提供書(化学療法用フィードバック報告書)[Web版]

このWEBによる情報伝達は、疑義照会ではありません。
まずは報告者および対象患者の情報を記入ください。
次のページで副作用の詳細やご意見を自由記載で入力いただいて、終了となります。

<注意事項>
緊急性があると考えられる場合には直接電話連絡するようにしてください。
CTCAEにおけるGrade2以上の緊急性がなく、次回受診時の情報提供について記載をお願いいたします。
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聞き取りを行った日時や情報を得た状況および情報提供者について、記載してください。
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