Adresse de l'hébergement de crise (nom de la rue + numéro + code postal + commune) *
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Nom prénom de la personne responsable de l'hébergement de crise *
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email *
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Numéro de téléphone *
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L'hébergement de crise convient à (plusieurs réponses possibles) *
Nombre maximal de places d'accueil ? *
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L'hébergement de crise est disponible à partir de : *
MM
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DD
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YYYY
Informations supplémentaires
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J'autorise l'administration à consulter mon casier judiciaire ainsi que celui des personnes majeures composant mon ménage (circulaire relative au contrôle des personnes candidates à l'hébergement des personne fuyant le conflit armé en Ukraine) *