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新病友座談會 報名表
日期:2021.11.08(一)
時間:13:30-16:30
講題:乳癌新病友座談會(小班制)
講師:醫師、藥師、護理師、營養保健師等專業人員
地點:台北市林森南路4-2號6樓
*為確保座談會活動品質,名額有限,請盡早報名
*請留完整聯絡方式,以免無法聯絡而影響上課權益
注意事項:
1.配合實名制登記、量測體溫及酒精消毒。
2.活動期間請大家全程配戴口罩。
3.盡量維持社交距離及避免飲食。
4.如有感冒、發燒等身體不適之狀況,請請假在家休息。
5.因應疫情指揮中心規定,如有需要會改成線上課程,請大家留意本會通知。
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* Indicates required question
針對診斷罹癌一年內的姐妹們(未參加過本會新病友座談會者優先),對治療或照護有任何問題,歡迎報名參加。
諮詢專線:(02) 2392-4115#12 李護理師
參加日期
*
2021/11/08(一)13:30-16:30
是否為乳癌病友?
*
是
否(本活動僅提供乳癌病友參加)
活動資訊來源?
官網
FB
LINE群組
醫院
親友
Other:
姓名
*
Your answer
性別
*
女
男
目前年齡(西元出生年/月/日)
*
Your answer
手機號碼
*
Your answer
E-MAIL
Your answer
發現乳癌狀況?
免費乳房X光攝影檢查發現
定期門診追蹤發現
自費健康檢查發現
自己摸到腫塊
乳房有其他異常症狀,就醫確診
Other:
乳癌確診時間(西元年/月/日,大約時間即可)
*
Your answer
就診醫院及醫師
Your answer
乳癌類型?
*
管腔A型(ER+, PR+, HER2-, Ki67<14%)
管腔B1型(ER+, PR+, HER2-, Ki67>14%)
管腔B2型(ER+, PR+, HER2+)
HER2陽性型
基底細胞型(ER-, PR-, HER2-;三陰性型)
不清楚
Other:
乳癌期數?
*
Your answer
是否有進行乳房手術?
*
全切除
部分切除
否
Other:
目前或曾經進行何種治療?
*
目前進行"化學治療"
目前進行"標靶治療"
目前進行"荷爾蒙治療"
目前進行"放射治療"
療程皆已結束
等待進行治療中
還不清楚後續治療,等報告中
Other:
Required
是否有疾病診治與照護追蹤、藥物治療、營養、復健或心理等疑難雜症需要詢問?
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