JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Matsie bestelformulier
Wat leuk dat je een Matsie wilt bestellen.
Helaas is de productie van de fietsjes tot nader orde gestopt.
Wellicht start deze in de toekomst weer op.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Ik wil graag een Matsie (kosten 125,- euro) laten maken van een rollator.......
*
die ik zelf kom brengen.
die jullie bij mij op mogen halen (omdat brengen problematisch is)
die al gedoneerd is.
Voornaam
*
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Ik wil de Matsie graag
*
Ophalen
Op laten sturen. Verzendkosten zijn €10,-
Adresgegevens (Straat, postcode en woonplaats)
*
Your answer
Gewenste datum waarop je hem graag wilt hebben (ivm verjaardag/geboorte). Let op! de datuminvoer is maand - dag - jaar.
MM
/
DD
/
YYYY
Mogen we je in de toekomst via mail op de hoogte houden over Matsie?
*
Ja
Nee
Opmerkingen:
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
