Strefa Dialogu IV - opiniowanie
Jeśli jesteś zainteresowan* skorzystaniem z opiniowania psychoseksuologicznego w ramach programu Strefa Dialogu, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Podane przez Ciebie dane mają charakter poufny i będą pomocne, aby się z Tobą skontaktować. Prosimy o odrobinę cierpliwości, odpowiadamy na maile w miarę napływających zgłoszeń, w ciągu maksymalnie dwóch tygodni. 

Projekt jest finansowany przez Urząd Miasta Poznania w ramach zadania publicznego o nazwie: Upowszechnianie i ochrona wolności i praw człowieka oraz swobód obywatelskich, a także działania wspomagające rozwój demokracji - Specjalistyczne wsparcie dla osób narażonych na łamanie praw człowieka, zagrożonych dyskryminacją i dyskryminowanych.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Adres e-mail *
Numer telefonu *
Data urodzenia *
Wykształcenie *
Zawód
Od jak dawna występują u Pan* przeżycia dotyczące niespójności pomiędzy posiadanymi cechami płciowymi (II/III rzędowe cechy  płciowe a identyfikacja płciowa)?
 *
Ze względu na wymogi grantodawcy (Urząd Miasta Poznania), prosimy o poświadczenie faktu zamieszkiwania w Poznaniu
 *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Fundację Tęczowe Rodziny dla potrzeb niezbędnych do skorzystania z opiniowania psychoseksuologicznego w ramach projektu "Strefa Dialogu IV" (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)


 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Tęczowe Rodziny.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms