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無料オンラインセミナー「心が軽くなる自然妊娠のための妊活」（基礎編）受講申込書
令和4年3月末日をもって、一旦受付を終了とさせていただきました。有料セミナーをご検討いただければ幸いです。【期間限定】特別優待価格オンラインセミナーはこちら→
https://total-health-lab.com/ninkatu/
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オンラインセミナーへの参加を希望されますか？※「はい」とお答えの方は、お手数ですが、公式LINEアカウント「オンライン妊活サロン」にて「お名前」と「妊活セミナー参加希望」と記入してご連絡ください。LINEでのご連絡がない場合、無料セミナーはお受けになれません。※公式LINEアカウント
https://lin.ee/8nWE0oo
*
はい
いいえ
検討中
Required
性別を教えてください。
*
女性
男性
Required
年代を教えていだけますか？
*
20代前半
20代後半
30代前半
30代後半
40代前半
40代後半
50代
Required
お子さんはいらっしゃいますか？
*
いない
１人
２人
３人
Other:
Required
オンラインセミナーは、どのようにしてお知りになりましたか？
*
ブログ（ホームぺージ）
ネット広告（インスタ広告、facebook広告など）
LINEでのお知らせ
インスタ
facebookページ
公式オンラインショップ
紹介
Other:
Required
現在、妊活に取り組んでいますか？
*
はい
いいえ
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
*
自然妊娠のみ。
自然妊娠を希望しているが、不妊治療も検討している。
不妊治療を行っているが、できれば自然妊娠に切り替えたい。
不妊治療のみ。
Other:
Required
妊活歴はどれくらいですか？
*
開始間もない
３ヶ月未満
半年未満
１年未満
２年未満
３年未満
３年以上５年未満
５年以上１０年未満
１０年以上
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活をお聞かせください。
*
サプリメント
漢方薬
鍼灸・整体
スポーツジム（筋トレ・水泳・有酸素運動）
ヨガ・ストレッチ教室
カウンセリング
Other:
Required
オンラインセミナーで聞きたいこと、特に興味のあることをお聞かせください。
*
Your answer
オンラインセミナーの形式について
*
できれば個別セミナーがよい。（無料）※ただし、個別を保証するものではありません。
できれば集団セミナーがよい。（無料）※ただし、集団を保証するものではありません。
個別、集団どちらでもよい。（無料）
個別セミナーのみ。（有料）※5,000円です。
Other:
Required
オンラインセミナーは、zoom（ビデオ参加）を利用しますが、取り扱いは問題ないですか？
*
問題ない。
多少不安がある。
使い方がわからない。
Other:
Required
オンラインセミナーをお受けになるにあたり、ご都合の良い日時（日にち、曜日、時間帯など）ございましたら、お知らせください。（多いほど歓迎）※記入例：10/20(水)13:00～18:00・平日18:00～22:00・土日午後など
*
Your answer
セミナーを受講されるにあたり、下記の誓約事項をお守りください。▢の中全てにチェックをお願いいたします。
*
セミナー開始５分前までにZoomにログインをお済ませください。
セミナー開始時間までにZoomにログインされない場合、セミナーを受講することができません。
ビデオ参加（顔出し）でお願いいたします。
ながら受講はご遠慮ください。（家事をしながら、車の運転をしながらなど）
子どもさんを同席させての受講はご遠慮ください。（ご夫婦での参加大歓迎！）
セミナー終了後、アンケートへのご協力をお願いいたします。セミナー開催日を含めて３日以内にご対応ください。
セミナーの録音・録画・撮影は、ご遠慮ください。
セミナーは、サービス品質向上のため、主催者は録音・録画をさせていただきます。
無断キャンセル・アンケートへのご協力がない場合、正規料金13,200円をご請求いたします。
セミナーの内容に満足された場合は、インスタ等（SNS）で弊社アカウントをタグ付けし、感想等の投稿にご協力をお願いいたします。
セミナー受講後、１年以内に妊娠された場合、ご報告をいただけるとうれしいです♬
本セミナーは、同業者様のご受講をご遠慮いただいております。同業者様には別セミナーをご用意しておりますので、お問い合わせください。
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最後にお悩み・聞きたいこと・ご要望などご記入いただけますか？東洋医学美容食育研究所は、あなたが子宝に恵まれるために全力でサポートいたします。（長文歓迎、一言でもうれしいです。）
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