マーブルリバー　申込フォーム
このフォームは、10～25才の自分らしくいられる居場所の「マーブルリバー」の申し込みです。


〇マーブルリバーに参加したいみなさんへ
下に書いてある「よばれたいお名前」から答えてください。


〇保護者の方へ（おうちのひとへ）
ご応募いただきありがとうございます。本アンケートはサービス向上のために利用いたします。
何卒ご了承ください。
・本事業は、任意団体マーブルリバーとすくらむ21主催の、
　10代と20代のセクシュアルマイノリティ当事者、そうかもしれない方向けの企画です。
　非当事者の方の参加は、原則としてお断りしております。
・保護者の方の待機スペースがございます。お子様に応じて、送迎をお願い致します。
・感染症の拡大状況によってオンライン開催が余儀なくされる場合がございます。
　その場合はご登録のメールアドレスにご連絡差し上げます、
・参加者の心理的安全性確保のために、参加に当たり一定のルールがございます。
　これに反するなど、運営に支障の出る行為が行われた場合、ご退出いただくこともございます。
　ご了承ください。

開催地: 〒213-0001 川崎市高津区溝口２丁目２０番地１号　男女共同参画センター「すくらむ21」
お問い合わせ: yellowrocket.llc@gmail.com
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Email *
呼ばれたいお名前（よばれたい おなまえ） *
例：「じゅん」「Meg」「ゆう」「にんじん」「くま」など。法律上のお名前でも、ニックネームやペンネームでも、好きなものなどでもご本人であると識別可能なものであれば結構です。
いつの回に参加予定ですか。（複数回答可） *
いつマーブルリバーに行きますか？　いくつでも、選んでいいよ。
Captionless Image
Required
川崎市との関わり（かわさきし との かかわり）を教えてください。 *
Required
あなたは何才ですか。 *
マーブルリバーに参加しようと思った きっかけは何ですか。 *
例：「学校で紹介（しょうかい）されたから」「自分が当事者（とうじしゃ）だから」「安心できる場所がほしいから」「進路や就職活動について相談したかったから」「ジェンダーに関心がある」など、自由に書いてね
マーブルリバーのことを、どうやって知りましたか。（複数回答可）
いくつでも、選んでいいよ。
マーブルリバーで話したいことや、やりたいことを教えてください。
わからないことや困ったことがあれば、教えてください。
質問はこれで終わりです。ご協力ありがとうございました。
当日は、ポスターなど記載の時間以降に、すくらむ21に来てください。
お部屋は、開催日の数日前にお送りするリマインドメールに書いてあります。また、当日もすくらむ21の受付に聞いたり、掲示板を見たりして、確認できます。
スタッフ一同、みなさんにお会いできるのを楽しみにしています。

●すくらむ21の住所
〒213-0001 川崎市高津区溝口２－２０－１　男女共同参画センター「すくらむ21」
（最寄り駅は、JR南武線 武蔵溝ノ口駅と、東急線 溝の口駅です。）

●お問い合わせ: yellowrocket.llc@gmail.com
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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