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令和６年度 オンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤に関する研修会 受講申込フォーム
開催日時：令和６年５月１９日（日）13時～17時
開催形式：ZoomウェビナーによるＷＥＢ開催
受講料：6,600円（茨城県薬剤師会会員は3,300円）
参加対象：
オンライン診療による緊急避妊薬の調剤を応需できる薬局に従事する薬剤師（県内外を問わず）
申込が完了すると、記載したメールアドレス宛に自動返信されます。
後日、ご入力いただいた情報をもとに受講方法のご案内をお送りいたします。
※メールアドレスの誤入力が散見されますので、ご確認のうえ入力してください。
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受講区分
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会員は受講料3,300円（税込）、非会員は受講料6,600円（税込）になります。
茨城県薬剤師会会員 3,300円（税込）
非会員 6,600円（税込）
茨城県薬剤師会 会員番号
薬剤師会会員の方は７桁の会員番号をご記入ください。
※入会手続き中の方は、「手続き中」とご入力ください。
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薬剤師名簿登録番号
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5桁または6桁の薬剤師名簿登録番号をご記入ください。
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勤務先名
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勤務先郵便番号
*
（例：310-0852）
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勤務先所在地
*
（例：茨城県水戸市笠原町９７８－４７）
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勤務先電話番号
*
（例：029-306-8934）
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勤務先FAX番号
*
（029-306-8040）
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開局時間（月曜日）
*
（例： 9：00～18：00）休業日の場合は「00」と入力してください。
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開局時間（火曜日）
*
（例： 9：00～18：00）休業日の場合は「00」と入力してください。
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開局時間（水曜日）
*
（例： 9：00～18：00）休業日の場合は「00」と入力してください。
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開局時間（木曜日）
*
（例： 9：00～18：00）休業日の場合は「00」と入力してください。
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開局時間（金曜日）
*
（例： 9：00～18：00）休業日の場合は「00」と入力してください。
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開局時間（土曜日）
*
（例： 9：00～18：00）休業日の場合は「00」と入力してください。
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開局時間（日曜日）
*
（例： 9：00～18：00）休業日の場合は「00」と入力してください。
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開局時間の備考
（例：第2、第4土曜のみ閉局）など開局時間に特記事項があれば、入力してください。
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開局時間外対応の有無
開局時間以外でも対応が可能な場合は、連絡先の電話を入力してください。
（例：080-1234-5678）
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（確認事項）
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私は、「（別紙１）オンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤に関する研修会受講にあたって」を一読し、内容を理解しました。
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