MODULO RACCOLTA DATI PER TEST DI SIERO -PREVALENZA
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TIPOLOGIA UTENTE *
COGNOME *
NOME *
CODICE FISCALE *
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
LUOGO DI NASCITA *
INDIRIZZO DI RESIDENZA *
INDIRIZZO DI DOMICILIO SE DIVERSO DA RESIDENZA
DISTRETTO SANITARIO *
TELEFONO *
TELEFONO 2
MAIL *
MEDICO DI BASE *
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