Solicitação de Atendimento Home-Care (Quiropraxia)
Olá! Este é um questionário de solicitação para atendimento home-care da Mais Coluna. Pedimos a gentileza que preencha todos os campos abaixo para que nossa equipe possa averiguar se existe a possibilidade de um quiropraxista da Clínica Mais Coluna atender o seu endereço.

A partir do envio deste formulário, faremos imediatamente uma análise de viabilidade e já retornaremos sobre o status do seu pedido. Caso seja possível, enviaremos um link de pagamento e assim que aprovado, daremos sequência ao agendamento do seu atendimento Home-Care.

Passo 01: Preenchimento do Formulário de Solicitação de Atendimento Home-Care
Passo 02: Aprovação do Formulário de Solicitação de Atendimento Home-Care
Passo 03: Envio do Link para Pagamento Online Antecipado (plataforma PAGARME)
Passo 04: Aprovação do Pagamento Online Antecipado (plataforma PAGARME)
Passo 05: Agendamento da sua Sessão Home-Care de Quiropraxia (Data e Horário)
Passo 06: Chegada da Equipe Mais Coluna para atendimento (1 Quiropraxista + 1 Assistente)

Att,
Central de Agendamento Mais Coluna
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E-mail *
Telefone com DDD *
Insira aqui o seu nº de telefone para que nossa equipe possa entrar em contato. Preferencialmente WhatsApp
Nome Completo do Paciente *
Idade *
Gênero *
Tipo de Endereço *
Caso seja prédio Residencial ou Comercial *
Como nossa Equipe necessitará levar uma maca portátil de atendimento, é muito importante que saibamos as condições do local para que possamos transportar o equipamento de forma saudável e segura.
Endereço do Local de Atendimento *
Insira abaixo o endereço completo do local (nº e complemento) em que deseja ser atendido pela equipe Mais Coluna
Bairro do Local de Atendimento *
Cidade do Local de Atendimento *
Estado do Local de Atendimento *
CEP do Local de Atendimento *
Deseja que nossa equipe atenda quantos pacientes em uma única visita? *
Caso nossa equipe realize mais de um atendimento em uma única visita, os valores por sessão reduzem consideravelmente.
Qual a condição física atual do paciente *
Existe no local a possibilidade de um veículo da Mais Coluna estacionar? *
Selecione os Itens abaixo caso concorde com as informações disponibilizadas (Termo de Consentimento do Paciente) *
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