JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
10 Jarig bestaan - Dinsdag 29 november 2022
10- jarig bestaan van het Praatcafé Dementie. OC De Lier, Nieuwstraat 21, 9570 Sint-Maria-Lierde
Indien u niet over een e-mailadres beschikt gelieve telefonisch in te schrijven op 09 364 56 95.
Per persoon één inschrijvingsformulier invullen aub.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam
*
Your answer
Adres
Your answer
Ik wens dat mijn gegevens niet gebruikt worden
NEEN ik wil niet op de hoogte gehouden worden van toekomstige activiteiten
Telefoonnummer
Your answer
Hoe ben jij op de hoogte van het praatcafé dementie?
Your answer
Ik schrijf in als:
Mantelzorger (Gratis)
Arts (met accreditatie 15€)
Professionele zorgverlener (met vormingsattest 15€)
Burgemeester, Schepen of Directie Zorginstellingen (Gratis)
Clear selection
BELANGRIJK! Uw inschrijving als professional is maar definitief na ontvangst van de overschrijving van het juiste bedrag op het rekeningnummer BE35 0688 9640 7137
met vermelding van de naam van inschrijving.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
