Selecciona o proporciona por favor la respuesta al parámetro solicitado. ¡Gracias!
Datos Generales.
Fecha del día de llenado *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre completo de la Institución donde se desarrolló el protocolo *
Your answer
Nombre del Investigador Responsable: *
Your answer
Adscripción del Responsable del Protocolo: *
Your answer
Teléfono de contacto (útil para localización, incluye LADA): *
Your answer
Número de registro de COFEPRIS: *
Your answer
Título del Protocolo de Investigación: *
Your answer
Parámetros de seguimiento
1. Número consecutivo *
Acorde con el número de participantes (Tamaño de muestra)
Your answer
2. Código del paciente *
Asignado por el responsable del protocolo
Your answer
3. Tipo de paciente *
Conforme a definición del protocolo
Choose
Caso
Control
4. Entidad federativa *
Anotar entidad completa (mayúscula y minúscula) y Alcaldía o Municipio (mayúscula y minúscula)
Your answer
5. Edad *
Your answer
6. Sexo *
Choose
Masculino
Femenino
7. Grupo Sanguíneo *
Choose
O positivo
A positivo
B positivo
AB positivo
O negativo
A negativo
B negativo
AB negativo
Bombay
8. Fecha de inicio de síntomas *
MM
/
DD
/
YYYY
9. Síntomas de inicio *
Required
10. Comorbilidades *
Required
11. Condición clínica al inicio del protocolo *
Choose
Hospital
UCI
12. Requirió oxígeno suplementario *
Choose
No
Puntas Nasales
Dispositivo de flujo Moderado
Dispositivo de flujo Alto
Intubación
Sí requirio, no fue Intubación, pero no se sabe que metodo fue
No sabe, No recuerda
13. Eventos adversos durante la transfusión *
En caso de presentar describir brevemente en OBSERVACIONES
Choose
Sí
No
14. Eventos adversos después de la transfusión *
En caso de presentar describir brevemente en OBSERVACIONES
Choose
Sí
No
15. Fecha de Tratamiento (Transfusión) *
MM
/
DD
/
YYYY
16. Fecha de evaluación de variables de interés *
MM
/
DD
/
YYYY
17. Condición clínica al momento de evaluar variables de interés *
En caso de alta a domicilio anotar fecha
Choose
Domiciliario
Hospital
UCI
17. Bis. En caso de alta a domicilio anotar fecha (dd/mm/aaaa)
MM
/
DD
/
YYYY
18. Sobrevida al momento de evaluar otras variables de interés *
Choose
Positiva
Negativa
18. Bis. En caso de ser negativa, anotar la fecha
MM
/
DD
/
YYYY
19. Fecha de termino del protocolo *
MM
/
DD
/
YYYY
20. Condición clínica al término del protocolo *
En caso de alta a domicilio anotar fecha
Choose
Domiciliario
Hospital
UCI
20. Bis. En caso de alta a domicilio anotar fecha
MM
/
DD
/
YYYY
21. Sobrevida al término del protocolo *
En caso de ser nagativa, anotar la fecha
Choose
Positiva
Negativa
21. Bis. En caso de ser negativa, anotar la fecha.
MM
/
DD
/
YYYY
22. ¿Cuenta con resultados de laboratorio antes del inicio del tratamiento con plasma convaleciente? *
Si
No
Linfocitos
Neutrofilos
Procalcitonina
Troponina
Tiempo de protrombina
Dimero D
Creatinina
Bilirrubina
LDH
ALT
AST
Proteína C Reactiva
Si
No
Linfocitos
Neutrofilos
Procalcitonina
Troponina
Tiempo de protrombina
Dimero D
Creatinina
Bilirrubina
LDH
ALT
AST
Proteína C Reactiva
23. Grupo sanguíneo de donador de plasma *
Choose
O positivo
A positivo
B positivo
AB positivo
O negativo
A negativo
B negativo
AB negativo
Bombay
24. Edad del donador de plasma *
Your answer
Estas de acuerdo en que tus datos estén protegidos de acuerdo a nuestro aviso de privacidad y a la normativa aplicable en materia de protección de datos personales. *