Vragenlijst - Anamnese
Hieronder volgen een aantal algemene (gezondheids)vragen:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Wat is je voornaam en achternaam? *
Wat is je adres, postcode en woonplaats? *
Je e-mailadres is: *
Het (mobiele) telefoonnummer waarop je het beste bereikbaar bent is: *
Wat is je geboortedatum? *
MM
/
DD
/
YYYY
Gebruik je medicijnen? Zo ja welke? Antwoord anders met nvt: *
Welke hobbies heb je? Wat doe je als ontspanning? *
Heb je lichamelijke of mentale klachten? Zo ja, welke? *
Hoe ziet je gezinssituatie eruit? *
Wat voor een werk doe je en hoeveel uur per week? Bevalt het werk je? *
Wat is je (hulp)vraag aan mij? *
Rook je? Zo ja, hoeveel? *
Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel? *
Welke zorgverzekeraar heb je? Ben je aanvullend verzekerd? Zo ja, welk pakket? *
Ben je overdags regelmatig op zoek naar koolhydraat eten zoals crackers, koekjes, koek, chocolade of snoep?  *
Lust je graag pasta, rijst, brood en aardappelen *
Heb je liever als tussendoortje chocolade, crackers, koek dan kaas of nootjes? *
Houd je gewicht vast rond de middel? *
Neemt je gewicht snel toe, maar val je moeizaam af? Ondanks extra beweging? *
Ben je vaak moe zonder reden en/of heb je regelmatig kleine infecties zoals verkoudheid, pijn in de keel? *
Heb je het sneller koud dan andere mensen? Voor je gevoel? *
Scheuren je nagels vlot en/of heb je dun haar, en/of heb je een droge huid? *
Ben je aangekomen in gewicht zonder echt anders te gaan eten of bewegen? *
Vind je tijdens de maaltijd de eerste hap net zo lekker als de laatste? *
Stop je met eten tijdens de maaltijd omdat je denkt dat je genoeg hebt gehad, maar niet vanwege een gevoel van verzadiging? *
Voor je gevoel lijkt het alsof je de hele dag met eten bezig bent en bijna altijd wel zin hebt in eten, klopt dat? *
Heb je last van overgangsklachten? Zo ja, welke? Anders n.v.t. invullen *
Welke supplementen gebruik je? (meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
Vink de klachten aan die je herkent bij jezelf (meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
Als ik ......... (zie mogelijkheden hieronder), heb ik zin om iets te eten (meer antwoorden mogelijk) *
Required
Vink aan welke je herkent: (meerdere mogelijk) *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms