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クラウドファンディング（自動車運転再開可否AI予測システムの開発）
・過去2年以内に自動車運転の評価を行った方の情報を入力して下さい。
・同一メールアドレスで最低２名以上入力。（再度このフォームから新たに入力をお願いいたします。）
・ 医療機関や施設等行っている評価は様々ですので記入できるところのみ記入してください。
・高次脳機能検査等については運転再開可否の判定の判断に使用されたデータの入力をお願いいたします。
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自動車運転再開の可否
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自動車運転再開（公安委員会で許可となった）
自動車運転再開不可（病院等で不可とした）
年齢（運転評価時の年齢）
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発症からの期間（●ヶ月で記載）数字のみ
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TMT-A 縦（秒 数値のみ入力）
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TMT-B 縦（秒 数値のみ入力）
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TMT-A 横（秒 数値のみ入力）
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TMT-B 横（秒 数値のみ入力）
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TMT-J A （秒 数値のみ入力）
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TMT-J B （秒 数値のみ入力）
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MMSE （点数のみ入力）
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HDS-R （点数のみ入力）
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コース立方体組み合わせテスト（点数入力）
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SDSA （運転不可群の点数）
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SDSA(運転可群の点数）
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SDSA ドット抹消 時間 秒
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SDSA ドット抹消 間違い数
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SDSA コンパススクエアマトリックス 点数
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SDSA 道路標識 点数
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BIT 通常検査成績（点数のみ入力）
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BIT 行動検査成績（点数のみ入力）
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かな拾いテスト（正答数）
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かな拾いテスト（誤り数）
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かな拾いテスト（見落とし数）
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Rayの図形 （即時再生） 点数のみ入力
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Rayの図形（遅延再生） 点数のみ入力
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CAT Digit Span forward 桁数
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CAT Digit Span backward 桁数
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CAT Auditory Detection Task 全正答数
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CAT Symbol Digit Modalities Test（SDMT） 90秒達成数
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CAT Symbol Digit Modalities Test（SDMT）正答数
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CAT Memory Updating Test 3スパン 正答数
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CAT Memory Updating Test 4スパン 正答数
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CAT（PASAT) 2秒条件 正答数
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CAT（PASAT) 3秒条件 正答数
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CAT Position Stroop Test 時間 秒
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CAT Position Stroop Test 正答数
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CAT （CPT) SRT課題 正答数
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CAT （CPT) X課題 正答数
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CAT （CPT) AX課題 正答数
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リバーミード行動き記憶検査 標準プロフィール点合計
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リバーミード行動記憶検査 スクリーニング点合計
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ドライビングシミュレーター（単純反応時間） 秒
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ドライビングシミュレーター（選択反応時間） 秒
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ドライビングシミュレーター（単純反応時間）ムラ、標準偏差時間 秒
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ドライビングシミュレーター（選択反応時間）ムラ、標準偏差時間 秒
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ドライビングシミュレーター（注意・複雑反応時間） 秒
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ドライビングシミュレーター（注意・複雑反応時間）ムラ、標準偏差時間 秒
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実車評価を行っている場合
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